每年美国肾脏病学会的肾脏周都吸引全球肾科同道的目光。其中，肾科知识小测试始终是最受参会者欢迎的部分之一。美国肾脏专家精心准备复杂的临床病例，设计问题及答案，让参会者测试自己的肾科知识，还可以通过手机 APP 即时反馈自己的答案与其他美国肾病医生的判断是否一致。
在刚刚过去的 2015 年美国肾脏周活动结束后，来加拿大多伦多总医院的 Charmaine E. Lok 教授等向我们再现了当时有关终末期肾病（ESRD）及肾脏替代治疗（RRT）的相关测试及讨论，刊登于今年最近一期 CJASN 上。各位准备好测试了吗？ 病例及问题来袭，请接招！
案例 1
一位 61 岁的常染色体显性遗传性多囊性肾病（ADPKD）的男性患者，已经由你在慢性肾脏病（CKD）门诊跟踪了 23 个月。现在他的 eGFR 是 18 ml/分钟/1.73 m2，并在过去 15 个月都维持稳定。
他经营一家餐馆，需要长时间工作。考虑自己的肾功能稳定以及自己工作繁忙，他不愿意参加有关 RRT 模式的学习班。虽然目前还没找到合适的供体，但他坚信自己能找到活体肾源并提前进行肾移植。已婚，家住在两层楼的房子，自称有「针头恐惧症」。患有高血压、二尖瓣脱垂、BMI 为 32，正在服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和利尿剂。
患者目前因肾囊肿感染引起不适，急于向你求诊。你利用这次机会跟他一起讨论 RRT 的选择：传统的中心血液透析（HD，一周三次），腹膜透析（PD）和居家血透。你所在的医院可以提供以上三种 RRT 模式。
问题 1：以下有关 RRT 的描述，哪一项是正确的？
( A ) 大部分（50%）的患者在开始透析时都能说自己已经接受过有关透析模式选择的教育
( B ) 尿素动力学模型 (Kt/V) 是透析充分性最好的指标；因为 PD 的持续进行特性，因此与传统血透相比，PD 更有优势
( C ) 在透析第一年中，HD 在死亡率和住院率方面比 PD 更有优势
( D ) 在透析第一年中，HD 与 PD 的通路并发症发生率相同
( E ) 因多囊肾或因超重（BMI>30）导致大肚子，不是进行 PD 的障碍
答案：E
问题 2：这个病人下一步最好的治疗选择是？
( A ) 处方更多呋塞米以治疗容量超负荷和高钾血症
( B ) 留置临时中心静脉导管（CVC）并开始 HD
( C ) 请外科医生进行动静脉造瘘并开始 HD
( D ) 留置床旁 PD 管并开始 PD
( E 请外科医生留置 PD 埋藏式 PD 透析管，当你需要的时候才使用它
答案：D
案例 2
一位 26 岁的女性，由同事转诊至你的 CKD 门诊。她患有原发性局灶节段硬化性肾小球肾炎（FSGS）。即使已经使用合适的免疫抑制治疗，她的肾脏功能仍急剧下降。此外，她还有偏头痛和活动性溃疡性结肠炎。她在一家高级服装商店任销售人员，她非常独立并社交活动很活跃。当她来诊时，其主要不适是恶心和食欲下降，但无呕吐，以及可耐受的皮肤瘙痒。
体格检查：血压 145/90 mmHg（双侧），心率 72bpm，呼吸频率 18 次/分。全身浮肿，无奔马律和摩擦音。无扑翼样震颤。艾伦试验（Allen test）阳性（桡动脉、尺动脉侧支循环障碍）。eGFR 下降迅速，现在只有＜11 ml/min。血钾 4.8 mmol/L，碳酸氢盐 18 mmol/L。
问题 1：目前该病人的最佳透析通路是哪种？
( A ) PD 导管
( B ) 非优势手的桡动脉-头静脉瘘
( C ) 非优势手的头臂静脉瘘
( D ) 前臂人工动静脉血管植入
( E ) 中心静脉导管
答案：D
问题 2：下列有关导管导致中心静脉狭窄的论述，哪个是正确的？
( A ) 应避免在锁骨下静脉行导管植入；可以在颈内静脉进行导管植入，因为此处中心静脉狭窄不常见
( B ) 因导管导致的中心静脉狭窄将导致高死亡率和严重的并发症
( C ) 中心静脉狭窄只在导管放置超过 10 天才出现
( D ) 中心静脉狭窄不需要担心，因为有多种简单的方法纠正或绕过狭窄。
答案：B
问题 3：以下论述哪个是正确的？
( A ) 动静脉瘘可以通过干预手段促进动静脉瘘成熟，其通畅率优于人工血管
( B ) 与未进行干预的动静脉瘘相比，经干预的动静脉瘘有更长的通路使用期
( C ) 人工血管植入不需要提前干预就能穿刺行透析，与需要干预促进成熟的内瘘相比，有更长的使用期
( D ) 动静脉内瘘是 HD 血管通路的首选，中心静脉导管是所有开始透析病人的最次选择
答案：C
本文让大家小试牛刀，希望抛砖引玉，如果觉得病例实用，问题有趣，答案需要进一步解释，还想进一步参加更多的肾病知识测试，请移步 CJASN 网站，参阅全文。
