子宫内膜薄怎么办?9 大法宝要用好

2017-07-11 16:05 来源:丁香园 作者:柳先廉 东莞市第三人民医院生殖中心
字体大小
- | +

在辅助生殖技术中,我们对子宫内膜的要求除了内膜厚度外,还要看内膜的分型。

什么是子宫内膜的分型?

我们利用阴道超声来内膜形态进行分型:以典型三线型或者多层子宫内膜,其中外层和中央回声线较强,外层和宫腔中线之间回声较低或者为暗区为 A 型;以均一中等强度的回声,宫腔强回声中线断续不清为 B 型;以均质强回声,没有宫腔中线回声为 C 型 [1]

无标题1.png
A 型子宫内膜

无标题2.png
B 型子宫内膜

无标题3.png
C 型子宫内膜

研究者对子宫内膜的研究包括子宫内膜厚度、形态、子宫内膜的容积、内膜蠕动波、内膜下血流及血流动力学参数,但临床上在辅助生殖技术中的临床应用主要集中在子宫内膜厚度、形态,目前比较公认的观点是 HCG 日子宫内膜厚度<8 mm 时,子宫内膜容受性明显下降,且不存在子宫内膜厚度上限值,A 型较 C 型子宫内膜临床妊娠率显著增高。

当发现 HCG 子宫内膜未达到公认标准时,我们有什么方案来改善子宫内膜呢?

对于内膜厚度方面,我们通过学习常亚杰 [2]等学者的文章来了解改善子宫内膜的方案。

对因治疗

对于怀疑对宫腔粘连、子宫内膜结核等导致内膜薄者,首先予解除病因治疗。宫腔镜下宫腔粘连切除术成为治疗宫腔粘连的标准方法,术后应用大剂量雌激素周期(戊酸雌二醇 2~3 mg/次,每日 3 次)治疗来预防粘连复发及刺激子宫内膜的生长,加速裸露区上皮化,使之不相互重新粘连有利于新生内膜的生长,以达到改善月经情况及促内膜修复的效果。

Bahadur 等[3]通过抗结核治疗(感染科医生协助诊治)联合宫腔镜瘢痕粘连电切术治疗内膜结核致内膜受损者,可基本恢复宫腔正常形态并增加子宫内膜厚度,有利于进一步助孕措施的进行。

低剂量阿司匹林

对使用大剂量雌激素(戊酸雌二醇 2-5 mg/次,每日 2~3 次)治疗的患者,因考虑雌激素对血流的影响,联合应用阿司匹林(100 mg)减少血栓的风险是有所裨益的,可以一起使用至妊娠 8 周。

己酮可可碱联合维生素 E

己酮可可碱为非特异性外周血管扩张药,其代谢产物具有改善血液黏度和改善微循环作用,可改善红细胞变形能力并抑制中性细胞黏附与激活,增加局部血流。维生素 E 具有促进女性雌激素分泌功能,还是一种很重要的血管扩张剂,具有抗氧化保护机体细胞免受自由基的毒害等作用。

多项研究表明己酮可可碱联合维生素 E 治疗可显著改善内膜厚度及局部血流。用法:己酮可可碱,400 mg/次,每日 3 次;维生素 E 50~100 mg,每天一次。

枸橼酸西地那非

用法:经阴道给予西地那非 100 mg/d 治疗后子宫内膜厚度明显改善。

颗粒细胞集落刺激因子

颗粒细胞集落刺激因子 (granulocyte colony-stimulating factor,G-CSF) 是重要的促细胞增殖及定向分化的细胞因子,人子宫内膜上存在 G-CSF 及其受体,并随月经周期变化。月经周期中子宫内膜间质的炎性细胞的数量及密度呈周期性变化,通过合成相关细胞因子、水解酶而参与子宫内膜的修复和生长。巨噬细胞等炎性细胞做为化学趋化因子诱导白细胞进入内膜间质中,协助内膜血管的形成。

用法:G-CSF 30 mU(300 mg/ml) 进行宫腔灌注。

生长激素

生长激素 (growth hormone,GH) 为脑垂体远侧部腺垂体合成并分泌的单链蛋白质类激素,通过与其受体或诱导胰岛素样生长因子 1(insulin.1ike growth facter,IGF-1) 的生成而调节生殖功能,可能改善子宫内膜。皮下注射:4U,每天 1 次或隔天一次。

仿生物电刺激

生物电刺激脉冲可改善盆腔局部环境及循环,目前已广泛应用于妇科疾病中,如特发性慢性盆腔、痛经等,并取得良好的临床预后。

干细胞治疗

目前已将骨髓间质干细胞(BMSCs)、子宫内膜干细胞(EDSCs)、人胚胎干细胞(h ESCs)、人脐带华通胶间充质干细胞(WJ-MSCs)、羊膜干细胞应用于薄型子宫内膜治疗,但暂处于研究阶段 [4、5]

对于内膜容受性方面

孙家珍 [6]研究表明:于排卵前 2 d 及排卵日分别给予 hCG500 IU 宫腔灌注 1 次,可以更有效地提高复发性流产(RSA)患者的临床妊娠率。马淳 [7]也进一步验证了孙家珍的研究结果。

刘杰等 [8]发现,在月经第 3~4 天,于 Gn 启动日行子宫内膜轻创术能显著提高 IVF-ET 周期临床妊娠率、胚胎种植率和活产率;Neelam 等 [9]进行 Meta 分析发现,宫腔镜检查及子宫内膜诊刮、活检可改善反复种植失败患者的妊娠结局。庄燕燕 [10]研究表明:宫腔镜检查联合子宫内膜轻创术可以提高 FET 周期的临床妊娠率、胚胎种植率。宫腔异常的患者经宫腔镜治疗后可改善子宫内膜的容受性。

子宫内膜轻创术具体操作有如下几种方法:1. 用 4 号刮匙轻轻搔刮整个宫腔 1~4 次,刮出组织送常规病理检查,排除内膜病变 [10];2. 在 B 超引导下,由专人用特小号刮匙表浅地搔刮宫腔各面并取内膜活检 [11];3. 用探针探子宫深度,以 5 号小刮匙轻柔搔刮子宫腔内膜各面一圈,刮出子宫内膜标本送病理检查 [8]

GnRH-a[12]降调节(1.8-3.75 mg)联合雌(补佳乐 3-5 mg/次,2 次/日)、孕激素周期用于冷冻胚胎移植的子宫内膜的准备,适用于子宫腺疾病、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合症、不明原因的反复种植失败、薄型子宫内膜、盆腔手术史、月经期高孕酮等。

广东省有些专家总结子宫内膜的处理方案用了六个字,我再扩充一下总结十个字,就是:吃吃(雌激素、阿司匹林、维生素 E 等)、灌灌(宫腔灌 HCG、颗粒细胞集落刺激因子等)、刮刮(子宫内膜轻创术、活检术等)、电电(盆底生物电治疗)、针针(生长激素、GnRH-a 等),这也便于大家进行记忆。

参考文献

[1]中华医学会.临床诊疗指南-内分泌及代谢性疾病分册.北京:人民卫生出版社,2005:6.

[2]常亚杰; 粱晓燕. 辅助生殖技术周期中薄型子宫内膜的相关机制及临床对策.实用妇产科杂志.2014.30(11):820-823.

[3]Bahadur A,Malhotra N,Mittal S,et a1.Second-look Hysteroscopy after antitubercular treatment ininfertile women with genital tuberculosis undergoing artificial reproductive therapy[J].Int J Gynaecol Obstet,2010,108(2):128-131.

[4]余璐萍; 刘英. 干细胞治疗薄型子宫内膜的研究进展.国际生殖健康/计划生育杂志.2016.35(4):331-334.

[5]张燕燕; 许慕慧; 马玲璇; 刘桂香; 徐成康; 李玺. 羊膜干细胞用于修复损伤子宫内膜的动物实验研究.现代医院.2016.16(8):1115-1117.

[6]孙家珍; 陈帆; 南燕; 申素芳. 排卵期宫腔灌注 hCG 对复发性流产患者子宫内膜胞饮突及临床妊娠率的影响. 广东医学.2014.35(16):2537-2540.

[7]马淳; 田莉. 排卵期宫腔灌注 hCG 对复发性流产患者子宫内膜胞饮突及临床妊娠率的影响.实用临床医药杂志.2016.20(21):69-71.

[8]刘杰; 郑洁; 雷亚兰; 孙虹; 李薇; 夏敏; 章汉旺. 子宫内膜轻创术对体外受精-胚胎移植治疗结局的影响.实用医学杂志.2012.28(5):748-750.

[9]Neelam P,Tarek G,Luciano GN,et a1.Endometrial injury to overcome recurrent embryo implantation failure:a systematic review and meta-analysisf [J].Reproductive Biomedicine Online,2012,25(6):561-571.

[10]庄燕燕; 夏飞; 周卫琴; 何琦; 茅彩萍; 华月琴; 吴志南. 冷冻胚胎移植前应用宫腔镜检查联合子宫内膜轻创术的意义.实用妇产科杂志.2015.31(7):520-523.

[11]黄晓阳; 陈莉; 杨海燕; 许培箴; 邢宝玲 .子宫内膜轻创术对子宫内膜容受相关因子表达的影响.陕西医学杂志.2013(10):1282-1284.

[12]韩笑; 陈圆辉; 张少娣; 徐晓航; 张翠莲. GnRH-a 降调节方案用于冻融胚胎移植内膜准备的适宜人群简.生殖医学杂志.

编辑: 高瑞秋

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。