脑水肿指脑细胞内外水分异常积聚，导致脑体积增大，重量增加。无论是创伤性颅脑损伤、急性脑血管病还是脑肿瘤，均易并发脑水肿，如不能及时控制脑水肿、颅高压，可对患者的病情、预后产生严重后果，甚而导致脑疝而迅速死亡。目前国内外临床上均应用各种脱水药物来治疗、控制脑水肿与颅高压，故合理应用脱水药物在临床工作中尤为重要。本文试图梳理常用脱水剂的适应症、临床特点、用法用量、应用时机及注意事项。
1. 高渗脱水剂
1.1 甘露醇
① 适应症：是目前最有效的降颅压药物，可用于各种原因引起的脑水肿，颅内压升高，以防止脑疝。
② 特点：甘露醇乃神经外科经典脱水药物，可迅速提高血浆渗透压，形成血-脑脊液之间渗透压差，使水分由脑组织及脑脊液向血循环转移，并从肾脏排出，从而使脑组织脱水、减轻脑水肿和降低颅内压；另外甘露醇可以减少脑脊液分泌和增强其再吸收作用，使脑脊液容量减少而降低颅内压。
③ 用法用量：成人常用剂量为 20% 甘露醇 125～250 ml，30～60 分钟内静脉输注。快速静滴后 20 min 内发挥作用，2～3 h 脱水降颅压作用达到高峰，作用可维持 4～6 h，用药 6～8 h 后颅内压回升到用药前水平；故临床要达到持续脱水降颅压效果，常 q6 h～q8 h 使用，对严重脑水肿与颅高压可予 q4 h 应用。
用药贴士：
甘露醇的用量不同医生之间差异较大, 国内一般认为 0.5 g/kg 为半量（并非 125 ml）,1.0 g/kg 为全量。国外研究中常用 0.7 g/kg 与 1.4 g/kg。美国重症颅脑损伤指南中建议的是 0.25～1 g/kg。
关于甘露醇使用次数，实际上，甘露醇更合理的用法应是按需使用，即在颅内压升高时方考虑使用，不应该 Q 几小时使用。在 NICU 中，理想的情况是给予颅内压监测，在颅压升高时，镇静镇痛不能降低颅压情况下，方考虑使用甘露醇。
④ 优点: 脱水作用快、作用强、发挥作用持续时间较长；
⑤ 注意事项及副作用：最常见的为水电解质紊乱，其中以低钠、低氯、低钾血症为甚，可预防性补钠等维持电解质平衡治疗；其次为肾功能损害，引起肾功能不全、血尿等，应注意肾功能的监测；再者，因为其应用必须快速静脉输注，易诱发和加重心衰、肺水肿，在老年患者的用药中显得尤为重要；应用过程中易导致过度脱水、血容量不足、低血压等，另个别患者的过敏反应、高渗高血糖非酮症性昏迷亦应引起注意 [1]。甘露醇用药时间连续应用不宜超过 2 周，否则持续应用会导致脱水、控制脑水肿作用显著减退，另应注意脱水作用「反跳」现象。
用药贴士：
甘露醇使用时的液体管理，现在的共识是倾向于正常容量的液体管理，或者首次使用甘露醇时为轻度脱水，以后正常液体管理。之前认为轻度脱水是因为脱水能增强降颅压作用，但脱水带来的灌注压改变、心率改变可能影响更大，因此长期的轻度脱水是不可取的。
1.2 甘油果糖
①适应症：用于各种原因引起的急慢性颅内压增高、脑水肿等症。
②特点：应用后可提高血浆渗透压，形成血-脑脊液间压力梯度，使脑组织脱水而发挥作用。
③用法用量：成人常用剂量为含 10% 甘油的甘油果糖注射液 250 mL-5OOmL，缓慢静脉滴注 (滴注时间 1～1.5 h)。静滴 30 min 后缓缓发生作用，2～3 h 作用达到高峰，可维持 6～8 h，用药 10～12 h 后颅内压回升到用药前水平，故临床仅需 q12 h～qd 使用便可达到效果。对严重脑水肿及颅高压应与甘露醇或呋塞米联用。
④优点：脱水作用相对温和，无「反跳现象」；降压作用起效缓慢 ，发挥作用时间长；副作用小，不易引起电解质紊乱及肾损害；可透过血脑屏障，增加脑血流量。
⑤注意事项：一般无明显的不良反应，最主要为溶血与血红蛋白尿、血尿，虽罕见亦应警惕；心功能不全者慎用。
用药贴士：
甘油不可输注过快，一般认为高渗溶液应快速输注，以达到更高的渗透梯度，但甘油果糖氯化钠不能快速输注，因为甘油输注过快会有溶血风险，静脉使用浓度也不能过高，和果糖及甘油的配伍可以提高渗透压同时减轻溶血风险。临床使用，常常需要输注 1～3 小时。因为输注速度慢，难以快速提高渗透压，不能快速降低颅内压，不适合急诊使用。
1.3 高渗盐水
① 目前AHA/ASA 指南已明确推荐高渗盐水为降颅压首选药物之一，但就在给药浓度、给药剂量、给药方式和给药时机的选择上无统一意见，这是限制其临床使用的重要因素；
② 关于高渗盐的浓度和用量，从 3%～23.4% 都有，降颅压可持续 4～6 小时。现在也有研究使用微量泵缓慢泵入高渗盐，维持血钠在 145～155 mmol/L，认为其效果并不亚于间断给予高渗盐。
③ 对颅内压增高同时伴有低钠血症、低血容量或肾功能不全者，建议首选高渗盐水；但如患者本身已存在高钠血症，则应慎重。可选择甘露醇和高渗盐水交替使用，可能是比较合理的用法。高渗盐水可抵消甘露醇的电解质紊乱及低血容量风险，甘露醇可减轻高渗盐的高钠风险。
2. 利尿脱水剂
2.1 呋塞米
① 适应症：多与其他脱水剂联用治疗急性脑水肿、脑疝形成等急危重症。
② 特点：为临床最常用之利尿脱水剂，利尿作用强，导致血液浓缩，渗透压增高，使脑组织脱水并降低颅内压；亦可抑制钠离子进入脑皮质和脑脊液中，减轻脑水肿，还可抑制脑脊液生成而降低颅内压。
③ 用法用量：成人常用剂量为 20～40 mg，静脉注射，2～4 次/天。5～10 min 后开始发挥作用，20 min～1 h 达到作用高峰，用药 2～3 h 后颅内压完全恢复到用药前水平，所以单用呋塞米无法达到 24 h 持续脱水降颅压效果，故临床一般联合其他脱水剂使用。
④ 优点：脱水降颅压作用迅速。
⑤ 副作用及注意事项：最主要的是导致水电解质紊乱；其次可引起高血糖、高尿酸血症，故糖尿病、痛风病人慎用；再者肝功能不全者较大剂量脱水利尿可诱发肝昏迷；严重肾功能衰竭禁用。
2.2 托拉塞米
① 适应症：需迅速利尿的急性脑水肿、脑疝形成等急危重症。
② 特点：为高效髓袢类利尿剂，利尿作用更为强大、迅速和持久，作用机制同呋塞米。
③ 用法用量：成人常用剂量 10～20 mg，静脉注射，静注 5～10 min 后开始发挥作用，作用高峰时间为 1 h～2 h，作用持续时间达 6～8 h；临床常 q6～q8 h 应用可作用持续。对严重脑水肿与颅高压可联合其他脱水剂药物联用。
④ 优点：肝肾双通道代谢，导致电解质紊乱的副作用较小；其次对血糖、尿酸和脂类影响较小；长期使用不易引起利尿抵抗，耐受性好 [2]。
⑤ 注意事项：大剂量、长时间使用可导致水电解质紊乱，应注意血液浓度及低血压等情况发生。
3. 其他脱水剂
3.1 激素
① 适应症：颅内肿瘤瘤周水肿，指南中已经强烈不建议糖皮质激素应用于颅脑损伤。
② 特点：抗炎、保护血管壁与稳定细胞膜、保护血脑屏障等作用；没有证据表明它具有降低脑水肿的作用，因此，在急性脑水肿的治疗中其是否常规使用存有很大争议。
③ 常用药物：《2011 糖皮质激素类药物临床应用指导原则》一线推荐地塞米松，通常起始剂量为 10 mg，静脉注射，后续 4 mg，q6 h 使用，可连用数天，逐渐减量至撤停。
④ 副作用：消化性溃疡出血、感染、电解质平衡失调。
3.2 白蛋白
白蛋白构成了 80% 的人体血浆胶体渗透压，是维持血管内外水电平衡的重要因素。其分子量较大，难以透过血脑屏障，故可有效的将脑组织中水分转移向血管内，以消除脑水肿、降低颅内压 [3]。但有关白蛋白的治疗剂量、使用时机、疗程及作用机理尚不明确，且其价格昂贵，故临床使用有限。
总结
脱水剂的临床使用须依患者病情个体化使用，切勿千篇一律。脱水剂多推荐联合应用，以期加大疗效、减少单个脱水剂的副作用。如血容量相对不足时，甘露醇联合白蛋白应用以提升血容量；而对严重低钠低氯血症者不推荐应用高渗盐水脱水治疗，易导致神经脱髓鞘病变；肾功能不全者应减少甘露醇应用，托拉塞米、甘油果糖联合应用可减轻肾损害；肿瘤性脑水肿应联合激素以控制病情；老年患者因心功能代偿有限，脱水力求温和、有效，应以甘油果糖联合速尿应用较为安全；对全身情况尚可的严重脑水肿与颅高压患者，可联合甘露醇、甘油果糖、托拉塞米、白蛋白等多管齐下加强脱水治疗 [4,5]。
参考文献：
[1] 史卫忠，赵志刚. 甘露醇的临床合理使用. 药物与临床, 2010, 7(6): 54-60.
[2] 赵雷. 托拉塞米和呋塞米治疗脑出血后急性脑水肿的疗效和比较研. 中国现代医生，2016,54(15)：72.
[3] 石广莲，周凤祥，孙慧芹. 静脉滴注白蛋白治疗脑出血的临床研究--附 44 例报告. 青海医药杂志，2002,10(1)：829.
[4] 邬树凯，陈祥荣等. 神经外科脱水剂的临床合理应用. 海峡药学，2015, 27(8): 177-179.
[5] 杨树源 岳勇等. 甘油果糖注射液降低颅内压的临床观察. 中华神经外科杂志,1994,10(5)：272-274.
[6] www.uptodate.com Edward R Smith, MD, Sepideh Amin-Hanjani. Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults.
