青年男患，外出旅游后出现发热伴咳嗽、咳痰、腹泻，白细胞高达 3.2 万/ul、降钙素原（PCT）高达 23.7ng/ml，初诊「社区获得性肺炎（CAP）」，但是经验性抗感染治疗效果不佳，直至痰 TB-DNA、Gene-Xpert MTB/RIF 阳性，真相水落石出，经抗结核治疗，病情迅速好转。
患者男，19 岁，大学生，主因「发热伴咳嗽 7 天」以「肺部感染」于 2016 年 5 月收入院。
患者既往体健，7 天前外出旅行受凉后出现发热，Tmax39.0℃，伴畏寒、寒战、头晕、咳嗽，无痰，当地抗感染治疗无明显好转。4 天前体温升高，Tmax 40℃，多于下午及夜间发热，咳嗽加剧、咳黄色痰，伴腹泻。
血常规示 WBC 18.63×109/L，NEUT% 83%，CRP 137 mg/L，ESR 44 mm/h，PCT 14.37ng/ml，结核感染 T 细胞斑点试验 （T-SPOT）抗原 A 100 SFCs/2.5×1， 抗原 B 50 SFCs/2.5×1；胸部 CT（图 1）：多肺叶、段斑片状影，结节影，小叶性实变；应用厄他培南+左氧氟沙星抗感染治疗 3 天，后联合阿奇霉素 1 天，症状无好转，转入我院。
图 1 入院前胸部 CT
入院查体未见明显阳性体征，完善检查 WBC 19.86×109/L，NEUT 83.8%，CRP 73 mg/L，PCT 6.11ng/ml，ESR 41 mm/h，血 K+ 3.3 mmol/L，Na+ 130 mmol/L，结核杆菌抗体试验阴性，尿、便常规、肝肾功、血脂、肿瘤标记物均未见明显异常。
考虑社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP），非典型病原体可能性大（不除外肺结核，暂无结核病原学证据），经验性给予阿莫西林/克拉维酸钾联合盐酸米诺环素抗感染，并积极补液、纠正电解质、镇咳、化痰等对症治疗，继续查痰病原学。
入院第 3 日，仍高热，仔细查体发现右侧腋窝可触及一 2×2 cm 质硬、活动度可、无压痛淋巴结。患者高热，胸部 CT 示多发结节影，积极抗生素治疗无效，恶性疾病不除外，外周血涂片示（图 2）：分叶 52%，单核细胞 18%，白细胞明显增多，中性粒细胞可见中毒颗粒，单核细胞增多。
图 2 外周血涂片
次日行骨髓穿刺活检术，病理示（图 3）：骨髓增生活跃，造血细胞成分约占 70%，粒系增生显著，各阶段均可见，早幼粒细胞增多，红系增生，以中晚幼红为主，巨核系不少，形态未见著变。骨髓需氧及厌氧培养均阴性，骨髓血液病免疫分型筛查、IG 基因重排检测、MDS 相关基因检测等未见血液疾病证据。
图 3 骨髓涂片
此时多次血培养、痰涂片染色、痰培养均无病原菌阳性发现，衣原体、支原体、腺病毒核酸阴性，痰 Gene-Xpert（－），PPD（＋）。支气管镜检查结果显示：右肺下叶支气管粘膜充血、水肿，内基底段管腔可见脓性分泌物，余镜下未见异常；右下叶支气管刷检，刷片细菌涂片、抗酸染色、查霉菌等均阴性；右中、下叶支气管灌洗，BALF 细菌及真菌培养均阴性，细胞学检查见大量中性粒细胞。
入院第 4 日，患者体温仍较高，Tmax＞40℃，WBC 32.56×109/L，NEUT 88%，CRP 127 mg/L，PCT 23.7ng/ml，ESR 53 mm/h。入院第 5 日复查胸部 CT（图 4）：右肺中、下叶及左肺可见斑片及结节样实变影，右侧胸腔内见积液影，较前进展。痰结核分支杆菌荧光核酸测定（TB-DNA）回报为阳性，复查痰 Gene-Xpert 阳性，诊断肺结核。予异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇及莫西沙星抗结核治疗。
图 4 入院第 5 日复查胸部 CT
转归
应用抗痨药物后体温逐渐下降，抗痨治疗第 7 日复查血常规示 WBC10.85×109/L，NEUT 88%，CRP 4 mg/L，ESR 15 mm/h，PCT 0.09ng/ml，体温未再升高，停用莫西沙星后出院，转诊当地结防所，继续 HRSZ 四联痨，1 月后复查胸部 CT（图 5）可见斑片影明显吸收，抗结核治疗有效，继续抗痨药物应用
图 5 治疗 1 月后复查胸部 CT
体会
本例患者急性起病，结合呼吸道症状、胸部浸润影、外周血 WBC 升高，首先考虑 CAP。但是，肺部 CT 肺内病灶以结节和团块为主，这样的肺部病变常提示肉芽肿性因，并且大学生是肺结核好发人群，但是 PCT 异常升高干扰了早期诊断。两种痰结核分支杆菌核酸检测阳性给医生信心，联合抗结核治疗取得明显疗效。
PCT 常作为细菌感染脓毒症的鉴别诊断工具，但是，在严重应激状态下，如：大手术、外伤、移植、重症胰腺炎、淋巴瘤等，PCT 也可以异常升高。肺结核 PCT 往往正常或轻度升高 (Int J Tuberc Lung Dis 2014;18(4):470–477)，但是本例肺部病变短时间进行性加重，PCT 升高代表机体的急性应激反应。
作者来自：中日友好医院呼吸与危重症医学科二部高桐 谢万木 刘颖梅 崔晓敬 陶新曹 曹彬，京港感染论坛微信订阅号授权转载。
