肌注还是皮下?关于血凝酶 你不可不知的四大点

2017-06-26 22:35 来源:丁香园 作者:A-Dong
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某日,遇到一晚期肿瘤并发大咯血病例,因抢救无效死亡,科室进行讨论,其中提到了巴曲亭在抢救大咯血时的给药途径问题。主管医生下的口头医嘱是「静注+皮下」,上级医生改为「静注+肌注」。当然最后是按上级医生的医嘱执行。

不管是什么原因引起的大咯血,往往来势凶猛。遇到抢救病人,往往也很能考验临床医生的临床思维及应急能力。一边病情紧急,一边你医嘱开不出来,是不是让护士 MM 干着急。现整理咯血药物治疗的相关知识,希望下次遇到时不再纠结。

同是血凝酶   蛇源不一样

巴曲亭,通用名为注射用血凝酶,系巴西矛头蝮蛇(Bothrops atrox)的蛇毒中分离和纯化的血凝酶,不含神经毒素及其它毒素。

巴曲亭、邦亭、立芷雪、速乐涓、苏灵这五类药品是当前我国主要的蛇毒类血凝酶药物。从上市历史上看「立芷雪」是应用最早的品种。其中邦亭取自于白眉蝮蛇,巴曲亭、立芷雪取自巴西矛头蝮蛇、速乐涓取自圆斑蝰蛇,苏灵取自尖吻蝮蛇。

提醒:立芷雪的说明书中「成分」及「用法用量」项下药物剂量单位为「克氏单位(kU)」,1个克氏单位是指在体外 37℃ 下,使 1 mL 标准人血浆在(60±20)s 内凝固的血凝酶活性量。其余 4 种制剂说明书的「用法用量」项下药物剂量单位为「单位」。在使用时应了解药物剂量单位的意义,严谨用药记录错误。

皮下肌注均可   不宜静脉滴注

用药助手说明书中关于巴曲亭的用法与用量:静注、肌注或皮下注射,也可局部用药。

一般出血:成人 1~2 单位(1~2 支);儿童 0.3~0.5 单位(约 1/3~1/2 支)。紧急出血:立即静注 0.25~0.5 单位(1/4~1/2 支),同时肌肉注射 1 单位(1 支)。

咯血:每 12 小时皮下注射 1 单位(1 支),必要时,开始时再加静注 1 单位(1 支),最好是加入 10 mL 的 0.9%NaCl 液中,混合注射;异常出血:剂量加倍,间隔 6 小时肌注 1 单位(1 支),至出血完全停止。

提醒:注射剂采用何种给药途径说明书上有明确的规定,无论是哪种注射用蛇毒类血凝酶制剂,说明书上记载的给药方式仅有皮下注射、静脉注射、肌肉注射、局部用药,而没有静脉滴注方式。因此,巴曲亭可以皮下也可以肌内,遇紧急出血还是建议「静注+肌注」,但不能静脉滴注。

偶见过敏性休克   临床使用需注意

说明书中关于药物不良反应,提到偶见过敏样反应。有文献报道使用蛇毒类血凝酶引起过敏性休克病例。临床医生应严格掌握注射用血凝酶的适应证,首次用药前应认真询问患者病史、用药史、过敏史、家族史。如出现此类情况,可按一般抗过敏处理方法,给予抗组胺药或/和糖皮质激素及对症治疗。

提醒:注射用蛇毒类血凝酶属生物制剂,从化学结构上来说,属于异源蛋白,可与体内肥大细胞或嗜碱性细胞表面的分子结合,使细胞发生一系列反应,引起血管活性物质如组织胺、慢反应物质释放,作用于机体发生 I 型变态反应,也可能与该酶所含的杂质有关。

遇咯血别慌   教你「玩转」各类止血药物

鉴于临床上的咯血多由支气管或肺血管破裂所致,故咯血药物治疗的选择以垂体后叶素、催产素及血管扩张剂为主,其它止血药一般只作为咯血的辅助治疗药物。

1. 垂体后叶素 

含有催产素及加压素,具有收缩肺小动脉的作用,使肺内血流量减少,肺循环压力降低而达到止血的效果,是治疗咯血,尤其是大咯血的首选止血药。

用法:一般以 5 ~10 U 垂体后叶素, 加 25% 葡萄糖液 20 ~ 40 mL,缓慢静脉注射;以 10~20 U 垂体后叶素, 加入 5% 葡萄糖液 250~500 mL,缓慢静脉滴注维持,至咯血停止 1~2 d 后停用。

注意事项:用药期间需严格掌握药物剂量和滴速, 并观察患者有无头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高等不良反应,并予以相应处理。

提醒:对患有冠心病、高血压、动脉粥样硬化症、心力衰竭者及妊娠妇女均应慎用或不用。可改用不含有加压素的催产素 10~20U,加入 5% 葡萄糖液 250 ~ 500 mL 中静脉滴注,每日 2 次,起效后改每日 1 次,维持 3 d,可明显减少对心血管系统的副反应。

2. 酚妥拉明 

为α-受体阻滞剂,直接舒张血管平滑肌,降低肺动静脉压而止血。

用法:可用 10 ~ 20 mg 加入 5% 葡萄糖液 250 ~ 500 mL 中静脉滴注, 每日 1 次, 连用 5 ~ 7 d。

注意事项:用药时需卧床休息, 注意观察血压、心率、心律等变化, 并酌情调整剂量和滴速。

3. 普鲁卡因 

可降低肺循环压力。

用法:一般给予 50 m g, 加 25% 葡萄糖液 20 ~40 mL,静脉注射, 视病情需要 4~ 6h 重复 1 次;或以 300~500 mg,加入 5% 葡萄糖液 500 mL, 静脉滴注, 每日 1~2 次。

注意事项:使用前应作皮试,过敏者禁用。注射剂量过大、注射速度过快, 可引起颜面潮红、谵妄、兴奋和惊厥。

4. 6-氨基己酸(EACA)

通过抑制纤维蛋白的溶解,起到止血作用。

用法:可将 6-氨基己酸 4~6 g 加入 5% 葡萄糖液 250 mL,静脉滴注, 每日 1~2 次。

5. 止血芳酸(氨甲苯酸、PAMBA)

药理:为促凝血药物,通过抑制纤维蛋白的溶解,起到止血作用。

用法:可将止血芳酸 100 ~ 200 mg,加 25% 葡萄糖液 20 ~ 40 mL,缓慢静脉注射,每日 1 ~ 2 次;或 200 mg 加入 5% 葡萄糖液 250 mL,静脉滴注,每日 1 ~ 2 次。

6. 酚磺乙胺(止血敏) 

能增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性,并能增强血小板聚集性和粘附性,促进血小板释放凝血活性物质,缩短凝血时间而达到止血效果。

用法:可用酚磺乙胺 0.25 ~ 0.50 g, 肌肉注射, 每日 2 次;或酚磺乙胺 0. 25 g 加 25% 葡萄糖液 40 mL,静脉注射, 每日 1 ~ 2 次,或酚磺乙胺 1 ~ 2 g 加入 5% 葡萄糖液 500 m L,静脉滴注,每日 1 次。

7. 巴曲酶(立芷雪)

由巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离提纯的血凝酶。可用于需减少流血或止血的各种医疗情况。

用法:可静脉注射、肌肉注射、皮下注射, 也可局部使用, 成人每日用量 1 ~ 2 kU, 儿童 0. 3 ~ 1.0 kU。有文献报道,血凝酶仅用于毛细血管出血相关的止血,如果大的静脉或动脉出血最好其他方式止血。

8. 其它药物 

安络血:可增强毛细血管对损伤的抵抗力, 稳定血管及其周围组织中的酸性黏多糖, 降低毛细血管的通透性, 增强受损毛细血管端的回缩作用, 使血块不易从管壁脱落, 从而缩短止血时间而达到止血效果。

维生素 K1:参与凝血酶原的合成, 鱼精蛋白作为肝素拮抗剂, 也用于有凝血功能障碍和肝功能不全的咯血患者。

参考文献:

1、 赵珊珊,李静. 注射用蛇毒类血凝酶制剂的不良反应文献分析. 中国医院药学杂志,2015,35(24):2227-2230.

2、 樊瑞霞. 2 例立止血过敏性休克的抢救配合及护理. 世界最新医学信息文摘,2015,15(28):200.

3、 郭海英, 周新. 急重症诊治思维程序:咯血的临床思维与诊治流程. 中国实用内科杂志,2007,27(8):634-637.

编辑: 王妍

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