一位有糖尿病基础疾病的青年男患，急性起病，以高热、寒战、背痛、咳痰为突出的临床表现，快速进展并伴低血压、呼吸衰竭、黄疸和血小板减低，影像学提示肺多发实变和空洞影。如何在获得病原学证据前进行精准的经验性抗感染治疗？
患者，22 岁，男。主因「发热、寒战、背痛 5 天，加重伴咳嗽 1 天」，于 2016 年 4 月 11 日 入中日医院呼吸与危重症医学科二部住院。
入院 5 天前患者无明显诱因出现高热，Tmax 40.5℃，伴畏寒、寒战、胸背痛。之后每日均有发热，伴畏寒、寒战，背部持续疼痛。入院 1 天前胸背痛明显加重，伴呼吸困难、咳嗽、咳白痰、皮肤巩膜黄染。当地医院查 WBC 10.7×109/L，PLT 29×109/L；胸片示右肺炎症。给予吸氧、头孢噻肟/舒巴坦静点，症状无好转。
既往发现血糖升高 1 年，平素血糖控制欠佳，空腹血糖 11 mmol/L，口服降糖药物（具体不详），1 月前自行停药。发病前 1 周外出旅游。
入院后查体：P 100 次/分，BP 125/73 mmHg，SpO2 92%(鼻导管 5L/min)，急性病容，呼吸急促，被动端坐体位。皮肤巩膜黄染，双肺听诊呼吸音低，肝区叩击痛（+）。胸部 CT（图 1）见双肺多发实变影，多叶多段分布、胸膜下为主，部分病灶内见空洞（箭头），肝内见低密度灶（星号）。降钙素原最高 114.4ng/ml。
初步诊断「肝脓肿、重症肺炎、脓毒血症」。肺部病变影像学特点符合血源播散性肺脓肿表现，考虑原发感染灶在肝脏。由于肝脓肿最常见病原体为肺炎克雷伯杆菌，入院当日即予亚胺培南 0.5 g q6 h 抗感染，并多次留取血培养标本。
图 1、图2 2016年4月11日胸部 CT
入院次日患者仍反复寒战，氧合不能维持、血压下降，经过充分液体复苏转入 ICU，气管插管机械通气治疗。
肝脓肿穿刺引流，既能去除原发病灶，又可以获得病原学证据，但患者气管插管、血小板减低，穿刺风险很大。权衡利弊，在输血小板后（复查血小板 48×109/L），于住院第三天（2016 年 4 月 13 日）进行了肝脓肿穿刺引流，脓液涂片革兰染色见大量 G-杆菌（见图 2）。2016 年 4 月 15 日 血培养、肝脓肿穿刺液培养、痰培养结果均为肺炎克雷伯菌。根据药敏降阶梯为哌拉西林/他唑巴坦。
图 3 肝脓肿穿刺引流液涂片革兰染色（如线内所示见大量 G-杆菌）
转归：患者生命体征逐渐恢复平稳、氧合改善，入院第 9 天体温降至正常。2016 年 4 月 19 日 拔除气管插管，次日转回普通病房, 继续巩固治疗 1 周后出院。
表 1 患者治疗过程中体温、血压、白细胞、血小板及PCT情况
笔者体会：对于重症肺炎患者，强调抗感染治疗的尽早实施和「重拳猛击」，但这并不意味着不加甄别的应用各种广谱抗生素。该患者的初始治疗就是结合患者肝、肺两个脏器受累的临床表现和影像学特点，对病原体进行了合理预判。在经验性抗感染同时，不应忽视病原学证据的获取。之后积极的脓肿穿刺，不但明确了病原体，也进行了有效的引流，缩短病程，改善了患者预后。
本文由中日友好医院呼吸与危重症医学科二部 刘智博，崔晓敬，刘颖梅，谢万木，曹彬 撰写，京港感染论坛微信订阅号授权转载。
