急诊医生手把手教你有机磷中毒解救用药

2016-07-23 20:20 来源:丁香园 作者:
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有机磷中毒是急诊常见的中毒之一,其发病急骤,病情凶险,容易引发肺水肿,脑水肿等严重情况,可以危及生命,那么,对于有机磷中毒的救治用药,有什么需要注意的吗?

彻底清除毒物

洗胃:既往认为有机磷农药中毒 6~8 h以上农药已被吸收,洗胃意义不大。但现在临床实践已证明中毒后,通常是胃肠排空及吸收能力明显下降,加之毒物经肝肠循环又可重新分泌入胃,毒物或毒素可胃内持续存在。故主张不论服毒时间长短,均不要轻易放弃洗胃。

皮肤接触或吸入中毒者立即脱离中毒现场,脱去污染的衣服,用肥皂水或 2% 碱性溶液(敌百虫除外)反复洗净皮肤至无味,尤其注意清洗头发、指甲、皮肤皱折处及会阴部等。病室注意通风流畅,避免呼吸道吸入。

抗胆碱药物的使用

可以控制中毒症状、体征 

阿托品的使用

尽早达阿托品化是抢救成功的关键。根据中毒严重程度,分别使用 2~4、5~10、10~20 mg静脉注射。然后,就是严密的观察,出现阿托品化的表现,单纯的记住所谓的治疗数据是没有用的,临床医生还是要站在患者床前观察。

通常阿托品静注后 1~4 min产生效应,8 min作用达高峰,半衰期 3~4 h。阿托品用量取决于患者机体对阿托品的反应,即达「阿托品化」时间和全血有活力胆碱酯酶水平,固定模式化的应用阿托品是欠妥的。阿托品的使用应是个体化,在应用中观察,在观察中使用,促使偏离平衡的各参数尽可能恢复在正常的生理范围内,过左或忽右都是病理表现。

阿托品化

对阿托品化也要综合分析,有些严重中毒的患者在未用阿托品前瞳孔已散大;阿托品化要综合分析判断,不能生搬硬套,注意排除有关影响因素,才能得到正确结论。唾液腺和汗腺对阿托品最敏感,神志变化较可靠。中毒患者达阿托品化后切不可立即停药,应维持阿托品化 1~2 周或更长,或监测胆碱酯酶活力达 50%~60% 以上才能停药;

乐果中毒的患者,应注意其「前轻后重」容易反跳的特点,早期症状往往是溶剂苯或甲醇所致,阿托品化一定时间后,再出现中毒症状,实可能为真正的有机磷中毒表现,且不可认为用药过量或中毒反跳。本药在肝内氧化为氧化乐果,毒性剧增 10 倍,经胆汁再分泌到胃肠道,故阿托品化时间维持适当延长。若维持中稍一减量即出现症状,应再次洗胃以清除胃盲区残留毒物及肝肠循环分泌入胃毒物。

阿托品过量或中毒的判断.

以下几点可能存在阿托品过量或中毒:

1. 入院时神志清楚,应用阿托品后神志不清;

2. 应用阿托品后症状一度好转,尚未减量症状加重;

3. 应用阿托品时出现躁动,继续用药躁动停止,昏迷加重;

4. 入院时无发热,应用阿托品后出现高热,而排除感染所致者;

5. 某些阿托品化指征不出现,继续用药仍不出现;

6. 原无心肺疾患,应用大量阿托品后出现肺水肿或心律失常者;

7. 重症有机磷中毒昏迷患者,应用大剂量阿托品后仍昏迷,但皮肤干燥、瞳孔散大,眼底静脉扩张;

8. 重度有机磷中毒患者,应用阿托品后发绀好转、分泌物减少、啰音减少、瞳孔散大,反而出现昏迷或昏迷加深。

胆碱酯酶复能剂

使用原则:早期、足量给予,反复连续给药一定时间。国内最多选用的是氯解磷定和碘解磷定。氯解磷定根据中毒轻重,一般首次氯解磷定 0.5 到 2.0 g静脉注射,然后根据病情观察,在胆碱酯酶恢复到 50%~60% 后停用。

早期用药。目的是抢在「时间窗」内给药,至少在 24 h内必须给药,最好在中毒 2 h内给药。

重复分次或连续给药。治疗中有磷酰化 AChE 的重新活化,也有 AChE 重新抑制,两者处在动态变化中。持续结合者(老化酶)只是一部分,还存在着毒物重吸收和再分布,仍有非持续结合状态磷酰化 ChE,和游离的有机磷,另外,复能剂半衰期仅 1~1.5h,肾脏排泄很快,故要根据病情重复给药以保持体内药效。

间隔时间一般为一个半衰期,最长不超过 2 h 为宜, WHO 推荐以 8 mg/kg/h 速度静滴。分次连续用药总量不超 10~12 g/日,根据病情调整间隔及每次量,中-重症患者延时应用胆碱酯酶复能剂 5~7 d。另外,如前所述,乐果中毒时,使用时间应该延长。  

复能剂重复使用时剂量的掌握及停药:复能剂应用后胆碱酯酶活力有三种可能。

1. AChE 活力渐上升。

患者一般情况好,提示中毒酶复活。毒物清除好,毒物重吸收很少或无再吸收。阿托品无增减量下,AChE 活力稳定或上升,复能剂可逐渐减量,第一日减量 1/3,第二日继减半量,第三日再减 1/2 量至停用。若病情不稳或 AChE 活力波动,则恢复前日用量或酌情加量。待 AChE 活力达 60% 以上时可考虑停用。

2. AChE 无变化。

阿托品化状态下中毒酶可能老化。复能与毒物继续吸收呈动态平衡,在保持阿托品化状态下再次清除毒物如洗胃等,并注意复检胆碱酯酶活力。若病情稳定,阿托品先减量观察,再考虑复能剂减量。

3. AChE 下降。

应排除是否用量不足或过大。大量毒物重吸收、大量输液酶被稀释等。可反复洗胃清洗皮毛;分析用量是否规范合理并加以调整;严密观察病情变化,注意烟碱样表现,给新鲜血液输入以补充活力 AchE,在阿托品化状态下阿托品谨慎减量,若阿托品减量后病情平稳,再考虑复能剂渐减量,复能剂使用可适当延长。

编辑: 于昉

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