2000 年冠心病已成为我国心衰患者的首位病因（45.6%）。近日公布的 2016 年 ESC（欧洲心脏病学会）《急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》总结了现有证据，对合并心绞痛的心衰患者的心绞痛治疗步骤和用药策略进行了调整：
1. 将原先的三步策略改为四步，突出了改善心衰预后药物的地位；
2. 继续兼顾抗心绞痛药物的疗效与安全性，首次在该人群中推荐代谢类药物；
3. 氨氯地平地位有所下调。
新指南对合并心绞痛的心衰患者治疗策略的结构性调整：
2012 版指南治疗策略建议：β受体阻滞剂→替代治疗（β受体阻滞剂不耐受时）→联合治疗→血运重建或三药联合治疗。
2016 版指南治疗策略建议：β受体阻滞剂→伊伐布雷定（替代治疗或联合治疗）→其他抗心绞痛药物（替代治疗或联合治疗，进一步缓解心绞痛）→血运重建或多药联合治疗。
新指南对合并心绞痛的心衰患者具体抗心绞痛药物推荐的主要变化如下：
1. 伊伐布雷定在合并心绞痛的心衰患者治疗策略中的地位提高：新指南将伊伐布雷定作为β受体阻滞剂的优先替代和联合药物，推荐级别为Ⅱa 类，证据级别：B 级。
两项 RCT 试验支持了这一更新。BEAUTIFUL 研究心绞痛亚组分析显示，对心率 ≥ 70 次/分的左心衰合并心绞痛患者，伊伐布雷定可显著降低因心梗入院风险 73% 及血运重建风险 59%。SHIFT 研究则证实其在因冠脉缺血导致的心衰患者中，可显著降低心血管死亡或心衰再入院风险 13%。
2. 曲美他嗪首次纳入心衰指南：基于多项随机对照试验及荟萃分析，新版指南首次将心肌代谢类药物曲美他嗪纳入心衰合并心绞痛的治疗策略。推荐级别为 IIb，证据水平为 A 级，地位仅次于硝酸酯，并认为当β受体阻滞剂或其替代药物效果不佳时可考虑使用曲美他嗪缓解心绞痛，有效且安全。
评估曲美他嗪对冠心病患者抗心绞痛疗效的三项随机对照研究和一项针对心衰患者的荟萃分析支持了这一推荐。该荟萃分析纳入 17 项随机对照临床试验，955 名心衰患者，显示曲美他嗪较安慰剂显著改善患者左室射血分数，NYHA 分级，增加运动持续时间。
3. 氨氯地平的推荐级别和证据水平有所下降：推荐级别从 IIa 变为 IIb，证据水平从 A 级变为 B 级。可能因为其在心衰人群中的两项随机对照临床试均未显示对预后的改善，只验证了其应用于心衰人群的安全性。
其他治疗的推荐级别没有变化：硝酸酯仍为 IIa 类推荐，在β受体阻滞剂或其替代治疗疗效不佳时应当考虑，有效且安全。
尼可地尔和雷诺嗪作为β受体阻滞剂不耐受的替代治疗，IIb 类推荐，证据级别：C 级。安全性评估为：不确定。
血运重建应用于药物难以控制的心绞痛治疗。Ⅰ 类推荐，证据级别：A 级。
附表：2016ESC 心衰指南对合并心绞痛的心衰患者心绞痛治疗的推荐
约稿专家：武汉大学人民医院 蒋学俊