造影剂诱导AKI的病理生理学机制&预防策略
随着影像诊断和介入治疗技术的迅猛发展，造影剂介导的诊断检查和介入治疗广泛开展，而各种造影剂的使用是保证完成诊断和治疗的关键步骤。因此，造影剂诱导AKI（ Contrast-induced acute kidney injury ，CIAKI)逐渐成为一个常见的、无法回避的问题。研究报道，30%接受碘造影剂患者发生CIAKI，是医院获得性AKI的第三位原因，仅次于缺血缺氧和药物。要及时有效预防和处理CIAKI，前提就是要深入理解造影剂是如何导致AKI的病理生理学机制。德国学者 Fähling等于2017年3月在Nature Review Nephrology杂志上撰文，对CIAKI的发生机制和预防策略进行了深入探讨。本文对其结果进行编译，与各位共享。
要 点
CIAKI) 的发病率仍存争议，但临床上见到的相关病例比预期要少
造影剂诱导肾损害的机制由个体化危险因素决定
肾灌注不足会增加造影剂的细胞毒性，加重肾缺氧。造影剂的流变学特征尤其对脱水的病人有不良影响
造影剂损伤细胞膜，促进Ca2+内流，激活促凋亡未折叠蛋白反应、降低ATP水平，从而抑制PI3K/AKT/mTOR 轴，诱导细胞凋亡
扩容可有效预防CIAKI；口服水化提供短暂快速肾保护，静脉输注等渗盐水则有长时持续保护，但必须在造影前数小时开始水化
利尿和伺服控制容量输注可提供最佳肾保护，预防CIAKI，可通过尿量和中心静脉压来监测
一、CIAKI诊断
1.临床上常用：注射造影剂后72h内血肌酐浓度增加25%或50%，或升高44 μmol/l或88μmol/l以上，或同时满足血肌酐增高百分比和绝对数。
2. 20%左右AKI采用KIM-1、NGAL等生物标志物升高来诊断（目前还没有统一的诊断界值），称之为“亚临床AKI”
欧洲泌尿生殖放射学协会CIAKI诊断标准
血肌酐升高>25%或44 μmol/l（0.5mg/dl）
3天内接受静脉造影剂
无其他病因
二、危险因素
CIAKI常见危险因素
病人相关危险因素
-合并存在其他AKI病因
-GFR<45ml/min.1.73m2（静脉注射造影剂）或<6045ml/min.1.73m2（动脉注射造影剂）
-有AKI或CKD病史
-糖尿病
-脱水
-贫血
-血流动力学状况差
-年龄70岁以上
-合用肾毒性药物
检查相关危险因素
-大剂量造影剂
-多次造影剂给药
-高渗性或高粘滞度造影剂
-动脉内给药（有争议）
三、造影剂肾损伤的类型
细胞损伤
直接细胞膜损伤
线粒体功能受损
产生活性氧族
凋亡
缺氧和血管收缩
入球小动脉和或直小管收缩
肾血管对血管紧张素II和内皮素I的反应性增强
血管内皮损伤
充血导致血管阻力增加
急性低血压（过敏性）
肾小管损伤
球管反馈受损
细胞毒效应
血管收缩导致的肾小管与血管间相互影响
小管液粘滞度增加导致小管堵塞
四、预防策略
CIAKI的预防主要根据CIAKI发生的病理生理学机制来制定。主要策略包括：1.降低肾小管和血管内的粘滞度；2.减轻氧化应激；3.防止局部缺氧；4.减轻炎症反应；5.水化扩容。
五、临床防止CIAKI的实用策略
1.减少造影剂暴露
-考虑不需要造影剂的替代检查方法
-建立显示诊断结果的最低造影剂剂量
-避免短期内多次造影剂给药
-通过水化或扩容防止肾内阻塞充血
-利尿剂（有争议）
2.清除活性氧簇（有争议）
-乙酰半胱氨酸
-维生素C
-输注碳酸氢钠
3.降低肾脏局部氧需求或提高肾脏局部氧供（有争议）
-袢利尿剂的使用
-扩血管物质的使用
-血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素II抑制剂或内皮素拮抗剂