不久前，笔者遇到了一例 PICC 换药后 4 小时出现发热的病例，4 天以后终于找到了原因，原来是敲背敲出来的静脉炎！幸好，经过妥善处理后得以保住了这根 PICC 导管。
案例分享：换药 4 小时后出现发热，是导管感染吗？
该患者自 PICC 置管以来一直渗液不断。点击浏览：PICC 穿刺点漏液：1 个案例 7 点分析。
后续维护时发现患者的体质对导管材质异常敏感，即使是外露的连接导管长时间接触皮肤也会出现发红、发痒、小水疱等症状，因此，只要是患者住院期间的导管固定一定是选择水胶体溃疡贴+水胶体透明贴+IV3000 薄膜敷贴。如此，患者能保持一周更换一次敷贴（下图为 2018-04-16 更换时的图片）。
最近一次（2018-05-03）维护时，揭开固定导管的纱布敷料后，可见纱布上有淡黄色的渗液，穿刺口可见水肿、渗液，穿刺点周围皮肤略红，无疼痛。比较 2018-04-16 的图片，发现穿刺口水肿较前明显了。
备注：出院后患者在就近一家三甲医院 PICC 门诊维护，由于没有水胶体敷料就只能选择纱布敷料进行换药。对于穿刺点渗液，其实纱布敷料+透明敷料也是临床上最常用的维护方法。只是由于需要 2 天一次更换，患者感觉比较麻烦，且不美观，也没有用水胶体舒适。
处理：按常规消毒后，继续采用水胶体敷料+薄膜敷料来固定导管 (换药时间为 15:30)。
当晚 20:00 左右，夜班护士电话告知，患者感手臂疼痛，有发热，测耳温为 37.8℃。评估局部未见明显红肿等异常。考虑到穿刺点一直有渗液，且下午才刚刚更换过敷贴，分析可能与局部感染有关。
处理：医嘱予抽血培养+口服头孢类抗生素抗感染治疗。
2018-05-04 10:30 予揭开敷料评估，发现穿刺点开口水肿较前减退，但周围皮肤及沿静脉走向有发红，考虑与穿刺点局部感染有关。
处理：局部予藻酸银离子敷料+水胶体敷料+薄膜敷料固定；医嘱改用左氧氟沙星注射液抗感染治疗。
后续体温最高为 37.4℃，也无畏寒寒战等现象。
2018-05-07 16:30 予再次换药，发现穿刺点水肿渗出较前好转，但沿静脉走向红肿仍明显，且可在皮下触及静脉呈条索状改变，自诉局部持续性胀痛，NRS 评分为 2 分。
笔者当时就觉得有点奇怪，如果是穿刺点局部感染，一般都是在穿刺点周围皮肤呈红肿明显。与患者进一步的交流后发现，患者当天下午换药后去足疗店洗脚放松，当时有敲背、揉肩等动作。由于患者体型消瘦，敲背、揉肩动作后对 PICC 置管静脉造成了冲击，但患者不知晓两者的相关性故没有告知夜班护士。
处理：藻酸银离子固定穿刺点，周围及静脉走向用水胶体透明贴固定，外用薄膜敷料固定导管；沿静脉走向红外线神灯照射 30 min，一日 2～3 次。
2018-05-10 12:00，患者诉穿刺点发痒，但无胀痛等不适，后续体温也一直在正常范围。揭开敷料后见穿刺点已恢复如前，静脉走向红肿疼痛已消失，未触及条索状改变。血培养报告阴性。
处理：停用左氧氟沙星注射液，选择水胶体溃疡贴固定穿刺点+水胶体透明贴保护皮肤+IV3000 薄膜敷料固定导管。
知识链接：PICC 与机械性静脉炎
静脉炎分为机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎。据文献报道，PICC 置管导致的静脉炎多为机械性静脉炎，通常发生于置管后 72 h 内，由于 PICC 导管刺激或损伤血管内膜所致。
临床表现：在穿刺点上方沿静脉走行的红、肿、疼痛，有时可以表现成局限症状，出现穿刺点上方局部的红、肿、疼痛及硬结，病人不敢活动肢体。
原因：选择的导管过粗；送管速度过快，操作不熟练；穿刺侧肢体过度活动或不活动；导管材质过硬；在肢体的关节部位置管原有血管损伤，如曾经使用化疗等刺激性药物等。
提醒：本文中的患者发生在置管后 4 个月，且诱因为外部冲击力导致导管于静脉产生了摩擦和刺激所致。
预防：
1. 及早选择并使用合适的血管通路器材，如需中长期期化疗的病人及早留置 PICC 导管。
2. 选择合适的导管，材质好的导管组织相容性好，机械性静脉炎发生的概率小，避免选择材质过硬的导管。
3. 选择合适的血管留置，尽量选择贵要静脉置管；置入导管时匀速缓慢送管。
4. 穿刺部位以上肢体热湿敷：每次时间长 30 min，每次 3 次，共 3～5d。
5. 沿血管走向涂厚层喜辽妥软膏或如意金黄散。
6. 沿血管走向粘贴水胶体敷料至其自行松脱。
7. 抬高患肢，第 1 天应减少穿刺刺肢体活动，有利于穿刺点愈合；第 2 天鼓励病人活动 (握拳松拳) 并完成自我日常生活活动，避免大幅度活动，活动量因人而异。
8. B 超下置管：B 超下置管可减轻血管损伤，减少机械性静脉炎的发生。
9. 肘上置管不限制弯肘动作，肘下置管适当减少弯肘动作，躺卧时尽量避免压迫穿刺肢体
处理：
1. 静脉炎症状发生后，要抬高患肢，前臂置管病人避免肘关节活动，适当增加手指的精细、灵巧活动或握拳松拳动作。
2. 沿血管走向粘贴水胶体敷料。
3. 继续热湿敷、涂厚层喜辽妥软膏或如意黄金散等。
4. 机械性静脉炎经处理 3d 不缓解，可考虑拔除导管。
最后再次提醒：对于 PICC 置管患者需特别提醒不要提重物、敲背、揉肩等。
参考文献
1. 钟华荪，李柳英，主编. 静脉输液治疗护理学（第 3 版）.
2. 李君. 康惠尔透明贴与硫酸镁湿敷治疗静脉炎的 Meta 分析. 中华现代护理杂志，2012，Vol 18:2615.
3. 方毅. 康惠尔藻酸盐敷料在慢性伤口中应用的效果观察. 中外医学研究,2010,26(8):25。
4. 宋博宁，段亦娇，等. 银离子藻酸盐敷料在血液系统恶性肿瘤患者 PICC 置管后的应用. 世界最新医学信息文摘 ，2018，18（14）.
