类似手艺人师傅带徒弟式的“导师制”和广义的师承之道，是怎样把协和精神传承了90多年的？在现实中，这种传承方式又遇到了怎样的危机和困境？
2013年6月中旬的一个周四下午，这是每周一次的北京协和医院内分泌科垂体专病门诊。七八平方米的房间里，七八个年轻大夫在主任医师顾锋的带领下给病人看病。
“你好，请坐。”面对走进诊室的病人，顾锋大夫都会先问候病人。
“手凉，请您忍一下。”接触病人身体时，顾锋都要提醒一下。
显然，年轻的医生们把这些细节都看在眼里。
待病人落座，顾大夫一边翻阅病例一边听取年轻大夫汇报病人的各项指标，她间或提出各种问题：关于病情、之前治疗、用药、家庭情况等等，平均每个病人至少会被问到20个问题，有的问题是询问病人本人，有的则是与年轻大夫沟通。
顾大夫声音清脆，思路清晰，了解完病人情况，转而向年轻大夫交代处理结果，口授处方。有的年轻人对她的一些观点面露疑惑，顾大夫就进一步解释做此处理的原因；有的大夫直接带上小本子，速记下处方要点；还有的大夫在带着病人排队等待顾大夫处理的间隙，凑上来一同查看前一位患者的片子。
在七八平方米大的诊室里，病人和大夫们来来往往络绎不绝，有时屋里会挤满十来个人，大家只得侧身进出。
这是每周一次的北京协和医院内分泌科垂体专病门诊，像这样的专病教学门诊在协和还有很多。该门诊是顾锋的博士导师史轶蘩院士在20世纪80年代创办的，病人一半是长期随诊患者，一半是刚来诊治的新患者，年轻大夫们则是来自全国各地医院的进修大夫以及本院的研究生或实习生。垂体门诊的病人大约80个，有时会超过100个，历时六七个小时，常常要到晚上七八点钟才结束。
垂体门诊的病人由年轻大夫们先查体问诊写病历，然后交由有经验的大夫把关确诊，给出处理结果。创始之初，把关人是史轶蘩院士。现在，顾锋已是协和医院内分泌科主任医师，8年前，从导师手中接过了这项职责。有的病人不理解：为什么要让进修大夫写自己的病历？垂体门诊明明是冲着专家，冲着顾大夫的名气来的。
顾锋的回答是：“没有实地教学，没有一对一的传帮带，没有扎扎实实数十年临床实践，未来就不会再有医学专家了。我的‘老板’史大夫就是通过门诊这么教我的。”
导师制
史轶蘩院士是顾锋从华西医科大学进入协和医学院的博士导师。顾锋常常怀念跟导师出诊的时光：史轶蘩院士常常会突然发问，这些看似简单的问题中暗藏清晰的逻辑思辨。她的问题都是开放式、启发式的，顾大夫往往不敢轻易作答，门诊一结束，顾大夫赶紧自己通宵找文献佐证，准备好答案，第二天向导师作答，而史院士给出的答案总是出乎意料。
顾锋觉得，查阅文献和临床实践不断结合探索相互印证的过程，才是课本上完全学不到的宝贵经验。顾锋现在带着一名研究生田丹，后者是2011年由厦门大学医学院保送至协和医大的。尽管田丹是科研方向的研究生，顾锋依旧会带着田丹出门诊，在一对一的临床教学中，对其进行课题指导，建议田丹选择能够指导临床的研究方向。
实际上，史轶蘩院士与顾锋、顾锋与她的研究生这种师傅带徒弟式的教学方式，是协和建立95年来实行导师制的一个缩影。
从1921年协和建院以来，进入到协和本部学习的学生，都在实行“导师制”。
协和从创立起就效仿美国霍普金斯医学院“小班、个体化、手把手”的教学方法。从 1914年着手准备到 1917 年开始招收医预科学生，协和坚持“优中选优”，选出真正立志从医的学生。前后经过大约十年的艰辛努力，第一届协和毕业生只有三人。
后来的协和一直沿袭少而精的传统——学生数量少而精是导师制实行的前提。
协和医学院是八年制，学生先上完三年的医学预科（协和的预科是与其他大学合作的），经过考试后进入协和医本部再学习五年。学生在第六年申请毕业答辩成功可以获得学士学位，读完第七年是硕士、第八年是博士。如果八年都读完，直接授予博士学位。
在协和本部上完一年多的医学基础课后，本科生开始临床课程，进入各科室学习。这时，学校会给每位学生指定一位导师，导师由副教授或教授担任，他们是协和的临床医师，同时承担着对本科生、研究生、博士生和年轻医生的教学工作。
临床医师分为六级：主任医师、主治医师、住院总医师、第一助理住院医师、助理住院医师、实习医师。实际上从选择学医开始，一个医学生就走上了漫长艰辛的从医之路。
学生从医学院三年级（八年制中的六年级）开始进病房做临床见习生，住院总医师给见习生分病例，见习生去问病史查体，写病历做出诊断后，导师进行讨论并做修改。病房的见习生可以参加每天早晨的教学查房和每周的教授查房。
到了医学院四年级（八年制中的七年级）时，上课之余，学生要去门诊见习，在导师指导下看病。医学院的第五年（八年制中的最后一年），就进入了实习医师阶段，在各专业科室进行一年轮转。在上级医生的指导下，直接负责十个病人的诊疗工作，对病人实行“二十四小时负责制”，这是八年学习生活中最重要的一年，真正开始“管理病人”。无论前一天收了多少新病人，实习医生都必须在第二天查房前完成大病历、拟诊讨论和三大常规。
《协和医事》作者常青在书中把协和的办学方式总结为：令人艳羡的资金背景、严格的学生入学标准、残酷的逐年级淘汰制度、独特的“一对一的导师制”。这种方法导致协和只有少数产出——每年平均只有16位毕业生。但正是这“极少数产出”，后来却成就了中国医学界的大半精华，毕业生中的每一位都几乎撑起了中国半个世纪的医学世界。
每个导师的言传身教真诚而鲜活地出现在学生面前，学生感受到的是一种独一无二的个性力量，学生在一对一的交流中，慢慢地被触动、唤醒、成型，一代一代传承，逐渐变成共同珍视并传授的理想，成为协和文化以及协和医生医德共同准则。
“协和”不仅暗含着洛克菲勒父子如传教士般热情而无私的持续投入，还可以诠释为医事之道的至高境界——这两个字已经超越了医学科学和医生职业，逐渐演化为：医疗安全感、医学精英、关爱百姓的亲切姿态、病人重获健康与温情的可能。
被大师们“熏”出来的学生
常青在书中回忆了大量老协和人对导师的记忆。
在校园和医院里，协和曾拥有一批医学大家，教学严格并带有强烈的启发式，鼓励学生“以病人为中心，向病人学习”。一批批年轻人来到这里，在协和式的气氛中被熏陶成长，内心的热忱被激发，体悟着怎样成为一位好医生。
已退休的血液内科主任医师张之南教授，1954年从协和毕业。他曾回忆道，在协和，当你注意到人人走路都很快、说话都很轻时，你也很自然地会规范自己；当你看到，老师对病人谈话，总是面带笑容、亲切地握着病人的手，体检时那样手轻，还时时问病人痛不痛、有什么感觉的时候，你也会有样学样；当你看到，抢救病人时，早就该下班的人都主动留了下来帮忙，就会发现，“敬业”、“奉献”再也不是口号、标语。
协和的“师道”传承不仅限于一对一的导师，一次讲座、一次大查房、一次会诊。细分起来，协和的教育方式有三重意义：一是“一对一”的精雕细刻，有“能把学生领进门的师傅”，协和的导师制，不仅指导医术，还指导医德；二是大师们聚集在一起，形成浓厚的医学文化和学术气氛，是“领进门后的修行环境”；三是气氛的保障，有一套严格的管理制度和系统，保证老师教学和科研的相对自由和独立。
顾锋是1991年由华西医科大学推荐到协和医院实习的。在华西，顾锋和同学们上大课比较多，解剖课则基本很少上。在医院实习，也是天天都在干活，时刻都在写病历，思考的机会比较少，“一旦思考少了，匠气就重了。”顾锋说，那时候，她感觉自己就是一个医生匠人。来到协和实习，使她得到了对一个病人进行深入研究的机会——不仅是专科知识，而是涉及与病人相关的所有内容。
顾锋清楚地记得自己在协和内分泌科收治的第一个病人，社会性别男性，但是疑似有男性外阴，属于两性畸形，这是内分泌性分化异常中非常复杂的病例。晚上值班，她对照着文献逐条阅读，一头雾水。史轶蘩大夫住在医院宿舍里，无论是否值班，晚上都会到病房里转转，问问有什么新病例。顾锋拿着这个病例请教史大夫。史大夫问病人的母亲：“有过几个孩子，男孩女孩？”这位母亲回答：“有三个女孩，想要个儿子，这是第四个孩子。”史大夫问：“怀孕的时候，吃什么药了吗？”母亲说：“我们是安徽农村的，吃了生男孩的药。”史大夫问：“什么药呢？” 母亲摇摇头。史大夫又问：“是不是含在舌头下面的。”母亲不住地点头。
史大夫对顾锋说：“病人的母亲可能怀孕早期含服了丙酸睾酮。”顾锋一查，果然是，怀孕早期三个月之内孩子性分化未形成的时候，母亲用了大剂量丙酸睾酮，所以尽管这个病人本身染色体是女性，药物干扰引起外阴分化病变，导致两性畸形。后来这个病例成为国际上首例被报道的明确外源性因素导致的女性假两性畸形。
顾锋至今常常提起对导师这一判断的敬佩：口服男性激素会被肝脏代谢掉，这个病例中，病人母亲服用的丙酸睾酮因为含在舌下进入血液，避开肝脏首过效应到达靶器官，才引起了病变。对于这个疑难病例的思考不仅需要丰富的药理、吸收途径、生理胚胎早期分化等专业知识，更重要的是需要有丰富的社会经验。医生只有将所有的知识融会贯通，才能达到迅速准确的判定。
不仅在临床方面，协和导师对学生知识的把握也要求融会贯通。据20世纪50年代从协和毕业的医学生回忆，有一回解剖学考试有这么一道考题：足球运动员一脚射门时有哪些肌肉起作用，这些肌肉的起点和着点在哪里？如果不能将知识融会贯通，只知道将解剖学知识背得滚瓜烂熟的学生们，肯定是答不出来的。
平日里，老协和的课堂精彩异常，名师们的要求极其严格。1935届的叶恭绍说上解剖课时，有一件事让他很不习惯：“一天，全班二十名同学都集中起来看示教。不料，教授领进一个全身一丝不挂的活人，站在我们面前。教授从头到脚在他身上指点着，说明体表和内脏的各个部位。这比用人体解剖图当然更清楚，但当时我却感到很不习惯。我想，这是教授有意识地要求学生习惯这种教学。”
在一次神经内科学的课上，冯应琨教授在黑板上写出“癫痫”两个字，问同学们是否见过癫痫发作。同学们回答没有。突然间，教授倒地，四肢抽动，口吐白沫，吓得同学们都站了起来。教授站起来气定神闲地拍打着衣服上的尘土解释说：“这就是癫痫发作。”
在协和，即便最常见的写病历也有个铁律，即初写病历要连改十几次才能通过——病历最后常常被导师改得面目全非。张安教授是 1943 届毕业生，他对当年写的第一份病历记忆犹新：写完后，交给导师钟惠澜。钟惠澜用红笔批阅，最后，通篇已经没有几个字是原来的了，但“写了三份病历下来，钟教授的批改越来越少”。
曾多年任协和内科主任的张孝骞对年轻医生要求极为严格，单就病历来说，“内容要准确齐全，单位要标准化，字迹不得潦草，绝对禁止自编的简化字和缩写”。他认为，病历是有历史意义的公共财富，要对病人和后人负责。曾经有一名刚毕业的大夫拿着病历向张孝骞汇报，因得知其要求严格，突然紧张得一句话都说不出。张孝骞随即让其“重新做一年实习生。”
这位大夫在随后的一年撰写了一百多份大病历，后来成为消化内科的名医，“正是导师近乎残酷的手段，逼我练就一身真本领。”
1942 年毕业的须毓筹记得第一次实习诊断学时，钟惠澜教授自己当患者，让学生检查他的头、面部。须毓筹和另外两个同学轮流观察、检查，但谁也没说全“病情”。可分明是从头发、前额，五官到下颏，都一一检查的，那么到底遗漏了什么呢？这时，钟老师严肃地说：“我戴着眼镜，是提示我的眼睛有问题，但你们谁也没有注意，亦未问我为什么戴眼镜，戴的是什么眼镜。做医生要全面细致地观察病人！”
内分泌名医刘士豪教授在20世纪60年代建立了中国第一个内分泌科，他提倡临床到科研、科研到理论紧密结合，把临床中碰到的问题，带到生物化学实验室中解决，并使之上升为理论，再用理论指导临床，周而复始，循环往返。顾锋觉得，这个过程就是近些年国内外推崇的转化医学的雏形，协和内分泌从30年代刘士豪教授手中已经开始了探索。彼时的刘士豪与内科专家朱宪彝一起进行钙磷代谢研究，实验需要测定骨质软化症患者每天从饮食中摄入钙和磷的剂量，同时监测从粪便和尿中排出的剂量。有一天，一名参与实验的患者在吃饭时不小心掉落了一团米饭，刘士豪立刻将米饭捡起，带到实验室称重，并要求食堂为患者补充同样重量的米饭，以保证监测数据的精确。
协和师道不仅限于导师与学生的互动，还在于照亮校园的其他老师和90多年历史上的名医、大师们共同构成的一种文化。他们的一句话、对待病人的一个举动，就有可能点亮年轻人内心的理想，或让他们悟到怎样做一个好医生。例如，协和妇产科副主任医师张羽在她的《只有医生知道》一书里说，对林巧稚的崇敬是她立志学医从医的缘由；妇产科的年轻医生章蓉娅也在她的微博里回忆，林巧稚在床边拉拉产妇的手、给产妇擦擦汗就能让产妇奇迹般地安静下来；张羽还坚持自己亲自把手术后病人伤口周围的胶布痕用酒精擦去，作为一个手术完美的句号，因为她的导师就是这样做的——几乎每个协和人都有一段关于导师和自己崇拜的前辈的记忆。
《协和医事》作者、毕业于协和医学院八年制医学系的医学博士常青认为，导师不仅导医术，更导医德。在就是这一代代鲜活和真诚的师道中，协和精神被保留和传承下来。导师制通过导师的言传身教和潜移默化，把协和的优良传统点点滴滴地渗透到学生的血脉和心灵中，成为指导他们终身医学实践的基石和准则，使他们成为具有协和特有作风和气质的人。
“协和这种人际间的文化传承也是一种组织与个人的互相选择，这种相互选择的结果是，最终拥有相同精神气质的人留下来。”常青说。
人与制度
一个组织的文化传承不是某项制度就能完成，除了大师以及修行环境之外，还必须有系统的制度保障。
从1917年创建到1951年被政府接管前的34年，常被人称为“老协和”时代，那时协和内有一本“绿皮书”，其内容是医院规章制度和技术操作流程，每个病房都有一本厚厚的活页夹，封面上印着《Hospital Routine》（医院常规）——这是一本医院工作运转大全。妇产科主任朗景和把它称作“协和标准”。他认为，一个人成功靠的是天分加努力，而使一群人成功靠的是科学的系统。
虽然，“绿皮书”因为协和的管理出现断代，现在已无法见到，但是，从八年制医学博士培养、24小时住院医师制度、临床内科大查房等，依旧可以看出95年来协和的传承和保留。
协和另一项制度是内科著名的“大查房”。最早称为“大巡诊”，英文是Medical Grand Round。最初医生人数少，在病房的病人床边，即可容纳全部医生的巡诊。史轶蘩大夫带领大查房时，以严格出名。1956 年毕业后留在协和的心内科教授吴宁，日后回忆道：“那时，我们做住院医生，每天读书都要读到深夜两三点。第二天给上级汇报病历时要在 5 分钟之内讲完，为了这 5 分钟，常常要前一天晚上看很多资料，背很多数字，病人的一切情况都得烂熟于心。对年轻医生，近乎到了严厉的程度。但是每次我听像史轶蘩这样的上级大夫查房，都会深受触动。有时，他们为了给我们提问，隔夜就开始准备，就是为了让我们能够学得更生动，印象更深刻。”
吴宁教授清晰地记得，有一次，史大夫查房时，问了三个问题：“一个心力衰竭的病人，经过你的治疗后，怎么判断他的病情，是比进病房时好还是坏？有什么具体的现象能够说明？你应该怎么做？”
“说实话，这样的问题我自己都没有深入思考过。”吴宁回忆说。然后，只见史大夫走到病人床前，把原本垫在病人背后的两只枕头，轻轻地抽掉了一只，然后询问病人的感觉是否仍然感觉舒服。病人点了点头。
史大夫回过头来对学生说：“这就是病人比入院时情况好转的征象。”心力衰竭的病人本来是不能平卧的，经过治疗可以平卧，这个简单的现象就能说明病人的病情经过治疗有所缓解，“她这么一个抽掉病人枕头的动作，我至今还记忆犹新。”
“一天不读书，你就落后了。”史大夫非常注重知识更新。顾锋回忆说，早在20世纪90年代初，在大查房之前，史大夫就安排了“科汇”时间，即每个人专注于自己的领域进行文献研究后，再进行汇报。每个人的发言只有8到10分钟的时间。
“试想一下，一项有关新研究的文章可能有数万字，你生搬硬套肯定讲不好，必须要完全消化，讲出文章的优点、缺点、挑战是什么。这就要求学生必须把不熟悉的研究完全研究透彻了，形成自己的东西，才能自如地讲出来。”有一次，王恒教授有个博士生，可能没有好好复习，讲的时候磕磕巴巴，史大夫打断了他，问了几个英文缩写具体是什么意思。他答不上来。
史大夫非常严厉地说：“那你立刻下来，去找老师王恒，给他讲清楚，让他校对准确了再过来给大家讲。大家的时间是非常珍贵的。”这样的“科汇”在美国住院医生培训中被称为“Journal Club”，把最新的文献报告向大家汇报和讨论，不但可以了解医学进展，还可以培训演讲和讨论的技巧。
现在的协和，内科医生人数越来越多，内科大查房地点从病房转移到了能容纳百余人的阶梯教室里。每周五下午两点，百余名内科医生悉数到场，同时会邀请放射科、病理科、检验科、外科等科室参加。按照程序由值班的总住院医师选择病例，经由主治医师和内科主任认可，提前公布，贴在公告栏。这些病例往往多属疑难重症，诊断不明，需要多科会诊。值班医师负责准备病例摘要、各项检查结果，主治医师则负责病例汇报。
最后就是精彩的自由讨论时间，专科医生发表意见，其他科室医师针对检查结果发表意见。尽管前排就座的往往是老教授，但是在场的任何人无论年资长幼，都可以提出自己的见解，一种自由的学术讨论氛围洋溢在大查房两个多小时的讨论里。
传承困境
然而，在一次次的门诊、一个个手术、一堂堂大查房中沉淀出的协和精神，随着老协和人和老教授们相继退休离世，新的社会价值观冲击和日益紧张的医患关系，它的传承正变得越来越艰难。
曾经成就协和辉煌的“资金、优秀师资、优质生源”等优势已渐渐消失。协和不在国家211工程和985计划（中国政府的重点高校建设工程和一流大学建设项目）之内，可以得到的国家经费支持非常有限。1979年后，国家恢复高考，出国潮对协和也有很大冲击。近年来，因为晋升机制、工资水平等种种原因，年轻医师离开协和屡见不鲜——从2011年6月到9月，协和风湿免疫科就相继有8名住院医师辞职。
不少基础学科的实验室里有的是老一代的教授和年轻的学生，中间年龄段的医生断层。尽管中间层的名字依旧经常出现在顶尖学术杂志上，但他们早已不代表协和，而是背靠欧美——传说中“科研者的天堂”。在临床方面，老协和人古董式的严谨在对年轻医学生、年轻医生的培养中失去了往日的严格规划。上级医生失去了往日的影响力和教导力，对他们中的很多人来说，教学带徒弟不再是第一位的事情，他们首要面临的是生存压力、职位晋升等更实际的问题。
市场经济的冲击与滞后的医院薪资体系对医生的工作态度造成了沉重的打击，势必将蔓延影响协和整体运作环境。《协和医事》的作者常青从协和八年制博士毕业后，放弃了当初的从医梦想。她回忆，从90年代中后期开始实习，她就已经无福享受到协和老教授的一对一教导。在不同科室轮转实习时，很多住院医一边指导他们写病历，一边直接拿着自己的工资单给实习生看：“太辛苦，钱这么少，根本没法买房子，毕业别当医生了。”
常青自己也说，因为毕业后没有做医生，她的工资是做医生的同学的八九倍。
顾锋回忆，从1996、1997年前后，外界经济环境发生了很大的变化，对医院冲击很大。老协和导师和学生之间是用英文交流的，史轶蘩院士要求顾锋早晨交班时用三句英文讲清楚病人情况。到了顾锋管理病房的2000年前后，她也如此要求学生。谁知，这个原本老协和的惯常习惯变成了奇景，有外宾来访，都只能送到顾锋的病房来。1990级协和医大的龚晓明大夫也说，在协和读书时自己学的是“哑巴英语”，在医院里也用不上，后来到国外会议上发现英语的重要性，“差不多花了7年时间才迎头赶上”。
2006年，协和消化内科陈元方教授在院报上发表文章，指出协和现状堪忧：“一些主治医师不看也不修改住院医师的病历，对‘克隆’病历视而不见；有的住院、实习医师根本没有给新病人查体，但是病历中体检资料一应俱全。”
而今，越来越多的协和人深切感受到陈教授叙述的情况开始变得普遍了。一名不愿透露姓名的年轻医师抱怨说：“周末，病人大出血，先是发现住院总医师找不到，人不在医院，然后联系值班的二线、三线，发现教授、副教授们全部都到外地‘走穴’做手术赚钱去了，人都不在北京。现在进协和，双博士（PHD+MD，8年+3年）毕业29岁，科室轮转一年半，住院医四年，住院总一两年，主治医师5年，大概42岁才有资格聘为副教授、副主任医师，这还是一路顺利，没有耽误时间的最好情况。”
一成不变的漫长晋升制度使得协和与欧美先进医学教育和医疗发展形成鲜明对比。龚晓明是妇产科副主任医师，刚刚结束在美国克利夫兰诊所为期一年的参观学习。他认为，更深层的危机来自整个医疗制度发展的相对滞后。国内医疗的大环境没有能够建立起一个可以帮助年轻医生成长的培训系统。即便是在协和，他以个人为例，1998年八年制协和医大博士毕业后，龚晓明在协和医院工作了15年，作为外科系统的医师，他大概花了十年时间才逐渐成为一个可以承担独立手术的医师。在美国，这个过程就是培训住院医师的四年。
实际上，20世纪初，在欧美普及的住院医师培训制度，病例教学（Case-based Study）也已在全美实行，哈佛大学医学院率先实行，学生被分为若干组，老师每次提供讨论的病例和文献，学生们课下针对病例自行阅读，第二次上课时小组讨论，学生担任组长，老师参加讨论，只答疑和提供指导。相比之下，“在协和医院，病人基本是奔着专家去看门诊做手术的，医院所有的体系似乎也是围绕着专家在转，住院医师在门诊的主要作用就是帮专家写病历，并没有积极参与诊疗”。
正如龚晓明所说，失去了培养医疗后备这一核心目标，很多年轻医生都感到，协和坚持了90多年的住院医师制度正在变成一种变相的对年轻医生劳动的廉价征用。而失去了大师带徒之道的导师制也面临名存实亡的尴尬，协和医大2000级学生张遇升感慨，病例教学不仅仅是教学内容从课本转到病例，而是学习主体和动力的改变。反观自己在协和的学习状态，除了关心“这个要考，这个不考”，很少认认真真地和老师同学讨论学术问题。
常青说，类似协和的导师制 (mentorship program)在哈佛医学院也可见到。在美国医学教育也在不断进步，比如教学方式根据学生特点的调整，借鉴MBA的案例教学法等，但导师制仍是一个核心制度。
协和的内涵是否能继续传承不是三言两语能够回答的问题，但这个答案亟待探寻，毕竟，追求卓越、自省、专注、谦卑的协和医者在任何时代都是弥足珍贵的。