于挺敏教授:睡眠性头痛2例报告及文献复习

2009-06-02 00:00 来源:丁香园 作者:丁香园通讯员
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睡眠性头痛(hypnic headache)是一种少见的原发性头痛,迄今国外文献报道约90余例,国内尚无此病报道,其发病机制至今尚不明确。多见于老年人,男女比例2:3,以睡眠中或睡醒后出现头痛,不伴三叉神经—自主神经症状为特点。我们在2006~2007年明确诊治2例睡眠性头痛患者。

病例1

患者,女,47岁,睡眠中出现头痛3年,每晚首次头痛常发生在凌晨1时左右(22时入睡),醒后疼痛持续20分钟至1小时缓解,入睡后可再次发生疼痛,最多每晚发生5次,日间睡眠时也可出现头痛。头痛表现为全头部胀痛、跳痛,左侧顶部为著,严重时伴轻度恶心,无呕吐及三叉神经-自主神经症状,疼痛缓解后无明显不适,疼痛发作时测血压120~130/70~80mmHg,平卧和站立对头痛程度无影响。自行口服“克感敏”可暂时缓解头痛。(克感敏成分:对乙酰氨基酚、氨基比林、咖啡因、马来酸氨基那敏)。既往:自3岁时出现胸廓畸形;慢性支气管炎病史5年。

查体:血压120/80mmHg,胸4~11脊椎严重后凸,鸡胸。神经系统查体:双下肢肌力4级,双侧Babinski征(+),余无明显阳性体征。

辅助检查:头部CT未见异常;动态脑电图正常;其他常规生化检查无明显异常。

诊断为睡眠性头痛,给予盐酸氟桂利嗪 5mg 日1次,睡前口服,治疗3日后,头痛持续时间及程度明显减轻,5日后,未再发生头痛,继续应用盐酸氟桂利嗪1个月后停药。停药5个月后再次出现睡眠中头痛,每晚最多发生6次,头痛程度如前。再次应用盐酸氟桂利嗪,用药1周仍无明显效果,并先后口服吲哚美辛3日(25mg 3/日),头痛无缓解,出现胃部不适而停药。睡前饮用咖啡,但患者出现心悸症状而不能耐受。2个月后因慢性支气管炎急性发作而住院,睡眠中仍常因头痛而醒,在头痛发作时和发作后血气分析各项指标均在正常范围内。后因肺部疾病严重影响睡眠(约1周),头痛逐渐缓解。随着肺部疾病的好转,睡眠恢复如常,但未再出现头痛。现随访中。

病例2

患者,男,50岁,5年前开始睡眠中出现头痛,表现为每晚熟睡中出现后枕部剧烈胀痛而醒,醒后活动10分钟左右疼痛缓解。复又入睡后可再次出现疼痛,每晚最多出现6~7次,白天睡眠中也可出现头痛。自述疼痛程度与睡眠深浅有关,睡眠越深疼痛越重,且醒后持续时间越长。头痛发作时无恶心、呕吐,无其他伴随症状,血压在正常范围,头痛程度与体位无关。自行口服多种止痛药物,均无明显效果。

既往:7年前右额部被钢管砸伤,当时无意识障碍,未行外科手术治疗,头部CT示颅内无异常,遗留右眼失明,无其他不适。

查体:血压120/80mmHg,右眼直接对光反射、左眼间接对光反射消失,余无明显阳性体征。

辅助检查:头部CT未见异常。

临床诊断:睡眠性头痛。应用盐酸氟桂利嗪10日,睡眠中头痛次数减少,但头痛程度改善不明显,故加用吲哚美辛,治疗3日后,每晚发生1~2次轻度头痛,醒后持续3-5分钟左右头痛即可缓解,治疗6日后未再出现头痛。现已随访近3个月,发生7-8次头痛,程度较轻,无明显诱因。

讨论

睡眠性头痛最早于1988年被Raskin所报道,后因其发病的时间特点(夜间固定时间发作)又称为顺时头痛或定时头痛。病人在夜间熟睡中因头痛而醒,醒后一段时间头痛可自行缓解,再次入睡还可发生头痛。国际头痛协会的头痛分类第二版(2004)增加了睡眠性头痛,但其发病机制还不清楚。

睡眠性头痛常在中年以后发病,年长者居多,平均年龄62岁,男女比例约2:3。首次头痛发作多在入睡后2-4小时之间,少数病人白天睡眠时也可出现头痛。疼痛呈弥漫性或局限于额颞部或后头部,多为双侧,也可单侧,多数为中度或重度疼痛。疼痛性质多为钝痛,也可为搏动性或针刺样,可伴恶心,但无呕吐,无或少有畏光、畏声、流泪及眼睑下垂等症状。一次发作持续15分钟至3小时,发作频率从每周1次至每晚6次。头痛发作十分规律,每次发作的时间几乎固定不变。多导睡眠描记发现头痛多在快动眼睡眠出现,也可以在非快动眼睡眠时发作。本文报道的2例患者,其头痛特点(见表1)符合国际头痛协会2004年制定的睡眠性头痛的诊断标准,诊断成立。

病例1患者神经系统查体:双下肢肌力4级,双侧Babinski征(+),考虑为脊柱畸形造成的脊髓压迫所致,与睡眠性头痛无关。病例2患者在睡眠性头痛发病前2年,有头外伤病史,需与脑外伤后头痛鉴别,脑外伤后头痛多在严重的颅脑损伤后出现,常伴头昏、注意力集中困难、神经过敏、人格改变、失眠等,辅助检查可能存在脑挫裂伤、颅内血肿等改变。该患头外伤当时无意识障碍,头部CT无异常,外伤后2年内无头痛、无其他不适,头痛仅发生在睡眠中,故考虑患者头痛与外伤无直接关系,头外伤可能是该患睡眠性头痛发生的诱因。在对该病发病机制的探讨中,有人认为与夜间动脉压升高有关,还有人认为可能与颅内压升高有关,即平卧加重,直立减轻。本文2例患者头痛发生时血压均在正常范围,且与体位无关,不支持上述两种推测。另外,病例1患者虽有肺部疾病,但头痛发作时及发作后血气分析正常,故考虑其头痛发作与血中CO2,O2分压无关。

此病的预防性药物最主要最有效的是锂盐,是多数文献推荐的首选药物,锂盐一方面可以增加机体对色氨酸的吸收,同时促进色氨酸转化为5-HT,这两种物质均是合成褪黑素的前体物质。另一方面锂盐可以选择性地聚积到下丘脑,增强和稳定5-HT在中枢神经的传递,改变昼夜节律,缓冲快动眼睡眠。锂盐的副作用有震颤、多尿、恶心、腹泻和步态不稳,这些副作用是剂量依赖性的,血中浓度过高还可出现肌阵挛、构音障碍、低血压、肾功能不全、甲状腺功能减退等。我们无条件监测锂的血浆药物浓度,并向患者介绍锂剂可能出现的副作用后,2例患者均拒绝应用该药。故应用疗效与其相似的氟桂利嗪。氟桂利嗪是钙离子拮抗剂,可以调节脑血管的紧张度及舒缩功能,此外,还可以影响睡眠周期:增加总的睡眠时间和缩短入睡时间,氟桂利嗪可能通过以上机制发挥作用。第1例患者第一次用药后5天,头痛即消失,效果显著,共持续约3个月未出现头痛。第2例患者应用氟桂利嗪后,效果一般,加用吲哚美辛后,取得显著的疗效。

病例1患者第一次应用氟桂利嗪后头痛消失,但3个月后头痛再次发生后,应用氟桂利嗪未能达到满意的效果,患者因睡眠不佳一段时间后(约1周),头痛缓解。我们考虑有两种可能:1.患者在睡眠不良时,头痛发作减少或减轻,提示我们是否可以试用限制睡眠的方法治疗睡眠性头痛。2.该患在睡眠恢复如常后,头痛也未再发生(未用任何药物),因此,不能排除自行缓解的可能,推测睡眠性头痛可能存在缓解-复发病程,但需继续长期随访观察。

1998年美国梅约医学中心头痛门诊所调查的该病患病率为0.07%,2003年Evers等报道睡眠性头痛占门诊头痛病人的0.1%。我国人口众多,此病患病人数可能也不少,但迄今国内尚无此病报道,可能是我们对其认识不够,有待于进一步增加对其了解。在今后的研究中要对睡眠性头痛病人进行多导睡眠描记,探讨头痛发作的规律;监测体内褪黑素水平的变化,揭示神经内分泌改变与头痛发生的关系;进行功能影像学检查,寻找睡眠性头痛激活及扩散的相关结构异常;治疗中进行对照实验观察,鉴别各种治疗方法的可靠性。

 

 


于挺敏教授:睡眠性头痛2例报告及文献复习

编辑: 袁小燕

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