随着「湿性愈合理论」的建立，一系列新型敷料和换药方式在这一理论的指导下诞生。使用新型敷料，伤口不结痂，浅表伤口的上皮形成更快，湿性愈合环境还可提高生长因子的活性、加快细胞的增殖；新型敷料还存在其它机制，如：减轻伤口疼痛等作用。
本文将分享一例 2 期压力性损伤（压疮）使用新型敷料的护理经验。
案例分享：2 期压力性损伤的处理
患者，男性，61 岁，拟「肺癌多发转移」于 2016 年 12 月 21 日入院。评估: 压力性损伤 1 期，Braden 压疮危险因素评分为 15 分，如下图。
根据「伤口评估三角」（对此不了解的小伙伴可以点此旧文查看：此三角非彼三角：伤口评估三角 你了解多少？）我们进一步评估该患者的压疮部位的情况，评估方法见下图。
该患者的伤口床：皮肤完整，尾骶部 6 cm×4 cm 呈深色，伴有部分胼胝。
伤口周围皮肤：干燥脱皮且部分色素沉着。
处理：加强评估，床边交接，建立翻身卡（翻身 q 2～4 h），使用气垫床，营养支持（TPN），患者及家属教育等，尾骶部予泡沫贴保护。
入院第 5 天，12 月 25 日评估：
伤口床：尾骶部伤口 5 cm × 3 cm，红色肉芽组织 100 % 。无潜行，有少量血性渗液情况，无异味，疼痛感不明显，NRS 评分 1 分。
伤口边缘：无浸渍，无卷边，无脱水。
伤口周围皮肤：2～3 cm 比较干燥，无浸渍，无胼胝。
处理：创面用生理盐水棉球清洗（注意动作轻柔），周围未破损皮肤予碘伏消毒，待干后予水胶体溃疡贴固定，周围用透明贴 4 张加强固定。
入院第 6 天，12 月 26 日评估：
伤口渗液多，溃疡贴外观呈乳白色并有渗液流出。
处理：伤口予生理盐水棉球清洗后创面呈粉红色，见下图。继续按上述方法处理。
入院第 7 天，12 月 27 日评估及处理：
敷贴固定妥当，溃疡贴外观呈乳白色凝胶状，伤口渗液减少。不予换药，其余措施继续，见下图。
入院第 8 天，12 月 28 日评估及处理：
尾骶部伤口已愈合，予换药一次，继续予溃疡贴 + 透明敷贴保护，见下图。
解答关于压力性损伤的 5 个问题
2016 年 4 月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮的定义及分期进行了重新的界定：
将「压疮」这一术语改为「压力性损伤」；
在压疮分期系统中用阿拉伯数字代替罗马数字；
将「可疑深部组织损伤」中的「可疑」一词去除；
将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性损伤纳入压力性损伤的范畴。
问题 1：「压疮」为何更名「压力性损伤」
NPUAP 在压力性损伤（压疮）分期中，之所以将「压疮」这一术语改为「压力性损伤」，是因为「压力性损伤」这一术语能准确地描述完整、溃烂的皮肤损伤。先前的分期系统中，Ⅰ期压疮和深部组织损伤描述为局部组织损伤，表皮完整，而其他分期中却描述为开放性溃疡。若将压疮的每个阶段损伤定为「压疮」会导致观念混乱。
2016 年最新压疮指南将压疮更名为压力性损伤，指出其是发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响。
问题 2：「可疑深部组织损伤」为何去掉「可疑」？
在临床上当出现局部皮肤完整但颜色改变如紫色或褐红色，或出现导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷的症状，便诊断为可疑深部组织损伤，必须要在完成清创后才能准确分期。但如果患者处于 1 期压力性损伤阶段，局部组织表皮完整，只出现红斑，指压红斑不消失，与周围组织比较，感觉、温度和硬度发生变化，当淤血损伤进一步加重，颜色变深，出现紫色或褐红色时表明发展为深部组织损伤。
问题 3：压力性损伤如何分期？
1 期压力性损伤：指压时红斑不会消失，局部组织表皮完整，出现非苍白发红，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现出的红斑、感觉、温度和硬度变化可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，若出现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。
2 期压力性损伤：部分真皮层缺损，伤口床有活力，基底面呈粉红色或红色，潮湿，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。在不良的环境中，骶尾骨、足跟等处受剪切力的影响通常会导致 2 期压力性损伤。该期应与潮湿相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。
3 期压力性损伤：皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘卷边（上皮内卷）现象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而异：皮下脂肪较多的部位可能呈现较深的创面，在无皮下脂肪组织的部位（包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部）则呈现为表浅的创面；潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。
4 期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。
不明确分期的压力性损伤：全层组织被掩盖和组织缺损。全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现 3 期或 4 期压力性损伤。在缺血性肢体或足跟存在不明确分期的压力性损伤，当焦痂干燥、附着（贴壁）、完整、无红斑或波动感时不应将其去除。
深部组织压力性损伤：皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。深肤色人群中变色可能会有不同。在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤（不明确分期，3 期或 4 期压力性损伤）。
问题 4：各期压力性损伤如何选择新型敷料？
1 期压力性损伤：该期的皮肤组织结构功能尚未受到破坏，处于可逆性改变，如能及时去除致病因素可以阻止压疮进一步发展恶化。
敷贴选择：可以使用水胶体敷料进行外贴。粘贴在发红和容易受到摩擦的部位，以减轻摩擦力。由于敷料是半透明，可以观察伤口的变化过程。换药间隔：7-10 天或敷料自然脱落。
2 期压力性损伤：此期如不及时治疗与护理，将快速发展为 3～4 期压疮，对患者康复产生不利的影响。
敷料选择：主要采用水胶体类、水凝胶类及半渗透性湿性敷料。
1) 水疱的处理：小水疱：避免刺破，注意保护，可用水胶体敷料；大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。
2) 创面渗液少：伤口基底颜色较红，渗液相对较少，肉芽组织开始形成时可使用水胶体敷料，如透明贴、溃疡贴等；
3) 创面渗液多：藻酸盐+水胶体敷料/泡沫敷料外敷。换药间隔：3-5 天。
4) 创面无渗液，且基底部呈现红色，为表皮生长过程，可选用水凝胶类敷料或者透明贴进行外贴保护。
提醒：水胶体敷料主要应用于表浅和部分皮层损伤的伤口。使用水胶体敷料时，敷料与渗液形成凝胶，在揭开敷料时可观察到伤口创面有凝胶样物质存在，此凝胶不会粘着伤口，且有良好的透气性，使创面不易结痂。
3、4 期压力性损伤：该期一般选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类及水胶体类敷料进行封闭治疗。因创面表层出现大量的渗透液体、脓性分泌物及坏死组织等，且在观察中发现伤口有坏死组织时，必须对坏死组织进行清创。目前认为联合清创是最佳的清创方法，可防止其干枯坏死，结合保守性锐器清创，可及时清除坏死组织，控制感染。
提醒：现已明确并不是所有压疮都能治愈。终末期疾病和肿瘤晚期患者的深度压疮，建议采取姑息治疗，即采取积极的保守处理方法控制伤口感染和异味及渗液，增加患者的舒适度。
问题 5：何时需要更换治疗方案？
1. 创面加深或变大；
2. 创面上渗出液变多；
3. 伤口在 2～4 周内没有明显改善迹象；
4. 伤口出现感染迹象；
5. 治疗方案执行有困难。
参考文献：
1. 关畅. 湿性敷料在压疮护理中的应用进展. 临床护理杂志,2016,15(1):58-60.
2. 邓欣, 吕娟, 陈佳丽, 等. 2016 年最新压疮指南解读. 华西医学,2016, 31(9):1496-1498.
本文来源：护理时间（微信搜索：护理时间，学习最新干货，推荐你们身边的护士 mm 都关注吧～）
