慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版解读

2011-11-21 17:53 来源:丁香园 作者:
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大致看了一下慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版,与2005年指南比较,还是有诸多变化,先写下来,权当读后感,期待起草者的经典解读。

附件是慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版PPT,其中红色和蓝色标识的是更新版与2005年指南的区别之处。

一、总体印象:与2005年指南比较,2010年更新版表达更简洁,条理更清晰,对抗病毒治疗和核苷(酸)类似物耐药更重视,对特殊情况的处理更具临床操作性。尽管也有缺点,但瑕不掩瑜。

二、大致内容:2010年更新版目录共有19章节,2005年指南为21章节。绝大部分章节编排沿用了2005年指南的顺序,前10章节完全相同。删除了原来的第11章节“抗病毒治疗应答”,改为附件2“抗病毒治疗应答相关名词解释”。删除了原来的第16章节“关于联合治疗”。删除了原来的第20章节“抗病毒治疗的药物选择和流程”,并修改了附件3“慢性乙型肝炎治疗一般流程图”予以替代。将原来第17章节“抗病毒治疗的推荐意见”中的第8条“其他特殊情况的处理”独立成章为2010年更新版的第16章节“特殊情况的处理”。

三、细节变动(以2010年更新版章节为序):

1.病原学:

2010更新版更为简洁,删除了2005年指南中“HBV含4个部分重叠的开放读码框(ORF)”、“前C区和基本核心启动子(BCP)的变异”“P基因变异”等描述,尤其是P基因变异的描述,与现在的认识相距甚远,删除比较合适。

关于基因型,2010年更新版指出HBV已发现有A~I9个基因型,2005年指南中是8个基因型。并指出“在我国以C型和B型为主。HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关”。

2.流行病学:

2010更新版的亮点是加入了2006年我国乙型肝炎流行病学调查的结果,“我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%,5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算,我国现有的慢性HBV感染者约9300万人,其中慢性乙型肝炎患者约2000万例”,2005年指南中广为传播的“一般人群的HBsAg阳性率为9.09%”就此成为历史。

2010年更新版明确指出“HBV是血源传播性疾病”、“HBV不经呼吸道和消化道传播”,虽然文字内容与2005年指南无差别,但态度更坚决,有利于对公众的科普宣传和反对乙肝歧视。

3.自然史:

2010年更新版最大的变化在于“婴幼儿期HBV感染的自然史”,划分为4个期,即“免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期”,与2005年指南比较,加入了“再活动期”。这个改动相当重要,在接下来的定义中,将再活动期与“HBeAg阴性慢性乙型肝炎”联系起来,凸显了“HBeAg阴性慢性乙型肝炎”的重要性。

2010年更新版关于肝硬化和原发性肝细胞肝癌危险因素的描述,较2005年指南更为清晰。

4.预防:

2010年更新版比较大的变化,是关于乙型肝炎疫苗预防。在接种对象中较2005年指南增加了“15岁以下未免疫人群”,与政策遥相呼应。对免疫功能低下或无应答者的处理,2010年更新版更具操作性,明确提出“应增加疫苗的接种剂量(如60μg)和针次”,“对3针免疫程序无应答者可再接种3针,并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs,如仍无应答,可接种一针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗”。

5.临床诊断:

2010年更新版的临床诊断完全沿用2005年指南。有趣的是关于“代偿期肝硬化”和“失代偿期肝硬化”的描述略有不同,在“失代偿期肝硬化”中,删除了2005年指南中“多有明显的肝功能失代偿,如血清白蛋白<35g/L,胆红素>35μmol/L,ALT和AST不同程度升高,凝血酶原活动度(PTA)<60%”这一段话,这与丁香园感染版前一阶段关于失代偿期肝硬化的探讨相映成趣。

6.实验室检查:

2010更新版中“生物化学检查”、“HBV血清学检测”内容无更改,个人以为这是很大的缺陷,近几年“HBsAg定量”、“HBeAg半定量”的研究很多,对临床的影响巨大,尽管有些文献尚有争议,但也应在指南中得到应有的体现,而且,在2010更新版的干扰素治疗中,又突然提到“有研究表明,在PEGIFN-a2a治疗过程中,定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好预测作用”,做为完整的指南,在实验室检查这一部分缺乏铺垫。

2010更新版关于“HBVDNA定量检测”,提出“HBVDNA的检测值可以国际单位(IU)/mL或拷贝/mL表示”,这是个亮点,但接着又说,“根据检测方法的不同,1IU相当于5.6拷贝”,解释有些太简单,具体的缘由,感兴趣的朋友可参考yangruifeng103站友在感染版的发帖。

7.影像学诊断:

2010更新版的亮点是在“影像学检查的主要目的”中,增加了“了解有无肝硬化”,突出了肝硬化在肝病进程中的重要性。而且,2010更新版增加了有关“肝脏弹性测定(hepaticelastography)”的内容,并指出了其优势和测定值的影响因素。

8.病理学诊断:

2010年更新版提出了“肝组织活检的目的”,是“评估慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答”。并指出“慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括有病原学、炎症坏死活动度及肝纤维化的程度”。

9.治疗的总体目标:

2010年更新版在“慢性乙型肝炎治疗的总体目标”中,再次强调了“最大限度地长期抑制HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间”,删除了2005年指南中“或消除HBV”的字样。

在“慢性乙型肝炎治疗”中,增加了“抗氧化”字样,仍然强调了“抗病毒治疗是关键”。

10.抗病毒治疗的一般适应证:

2010更新版中该章节的描述颇有临床指导价值,其中的亮点是“对持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者,亦应考虑给予抗病毒治疗”,包括“(1)对ALT大于正常上限且年龄>40岁者,也应考虑抗病毒治疗(III)。(2)对ALT持续正常但年龄较大者(>40岁),应密切随访,最好进行肝活检;如果肝组织学显示KnodellHAI≥4,或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2,应积极给予抗病毒治疗[59](II)。(3)动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者,建议行肝组织学检查,必要时给予抗病毒治疗(III)”尽管证据等级没有随机对照临床试验的支持,但毕竟给临床实践指出了方向,这一点,确实指南了。

当然,2010年更新版中在该章节中出现了数字上的错误,将“HBVDNA≥105拷贝/ml和HBVDNA≥104拷贝/ml”都“相当于2000IU/mL”了,相信是编辑校对的失误,印刷版会更正的。

11.干扰素治疗:

2010年更新版指出“我国已批准普通干扰素?(2a,2b和1b)和聚乙二醇化干扰素?(2a和2b)用于治疗慢性乙型肝炎”。

在“干扰素抗病毒疗效的预测因素”中,2010更新版中关于“下列因素者常可取得较好的疗效”,由2005年指南的8条增加为10条,新增加的2条为“(9)HBV基因A型”和“(10)治疗12或24周时,血清HBVDNA不能检出(II)”,在原有的第6条增加了“肝组织炎症坏死较重”字样。指出,“治疗前ALT、HBVDNA水平和HBV基因型,是预测疗效的重要因素”。与2005年指南比较,对基因型似乎更加重视,可惜大多医院并不开展HBV基因型检测。2010年还增加了一句,“有研究表明,在PEGIFN-a2a治疗过程中,定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好预测作用”,与2010年干扰素治疗共识对“定量检测HBsAg水平或HBeAg水平”的重视大相径庭。

在“干扰素的不良反应及其处理”中,2010年更新版将2005年指南的“一过性骨髓抑制”改为“一过性外周血细胞减少”,似乎更符合实际,毕竟,外周血细胞减少不等同于骨髓抑制。而且,对粒细胞减少的处理意见也不同,2010年更新版指出“中性粒细胞绝对计数≤0.75×109/L和(或)血小板<50×109/L,应降低IFN-α剂量;1~2周后复查,如恢复,则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数≤0.5×109/L和(或)血小板<30×109/L,则应停药”,显然比2005年指南标准要低,说明干扰素治疗的经验更为成熟,专家们的胆子也更大了。

12、核苷(酸)类似物治疗

该章节变化极大,最主要的原因是5年来又有新的核苷(酸)类似物上市,而且,关于核苷(酸)类似物治疗的文献和观点层出不穷,5年的时间,的确不短啊,美国、欧洲、亚太指南屡屡更新,做为肝炎大国,中国指南仅仅更新1次,似乎说不过去,当然,专家们太忙,我们也要理解。

2010年更新版指出“目前已应用于临床的抗HBV核苷(酸)类似物药物有5种,我国已上市4种”。然后就5种药物的临床试验做了介绍,其中替比夫定和替诺福韦酯是2005年尚未上市的药物,大家对这些药物都已经很熟悉了,不再赘述。

2010更新版该章节的亮点是关于“核苷(酸)类似物治疗的相关问题”,是新增加的章节。其中,第3条“预测疗效和优化治疗”,指出“除基线因素外,治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率”,即“路线图概念”,强调治疗早期病毒学应答的重要性,并提倡根据HBVDNA监测结果给予优化治疗。同时指出“各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。而且,对于应答不充分者,采用何种治疗策略和方法更有效,尚需前瞻性临床研究来验证”,对临床思路有帮助。第4条“密切关注患者治疗依从性问题”和第5条“少见、罕见不良反应的预防和处理”也很重要,尤其是第5条,在目前恶劣的临床环境中,必不可少。该条指出“核苷(酸)类似物总体安全性和耐受性良好,但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生,如肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等,应引起关注。建议治疗前仔细询问相关病史,以减少风险。对治疗中出现血肌酐、CK或乳酸脱氢酶明显升高,并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症的患者,应密切观察,一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等,应及时停药或改用其它药物,并给予积极的相应治疗干预”,大家在临床工作中不可不慎,任何药物都是有风险的,切记。

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