随着腹腔镜技术的进展，以及人们对美观的要求升高，单孔腹腔镜在临床上的应用逐渐增多。
多项 Meta 分析显示，单孔腹腔镜技术可行、安全可靠，且还具有美观、术后恢复快及创伤小等优点。
但单孔腹腔镜下打结是一项极具挑战性的操作技术，因此有人选择用各类夹子替代打结操作，但：
通常情况下术者会采用金属钛夹、可吸收生物夹对管状结构夹闭，但在急性炎症情况下，相应管状结构往往水肿增粗，难以用一枚夹子完全夹闭；
此外金属钛夹残留体内可能影响术后行磁共振检查，可吸收生物夹又存在价格昂贵的缺点。
因此，有些时候，夹子还是替代不了打结操作。作为外科医生，只有掌握单孔腹腔镜下打结技术，才能灵活应对术中发生的各种情况。
话不多说，来一起看看本文为你讲解的单孔腹腔镜打结技术。
6 种常用腹腔镜下打结方法
那么，腹腔镜下打结方法都有哪几种呢？哪（些）种更适合用于单孔腹腔镜手术呢？
1. 体内常规绕结法
该法适用于两操作器械通道距离较远者，常应用于常规腹腔镜手术中；但在单孔腹腔镜下操作难度较大，尤其是打外科结时更困难，所花费时间较长，因此不常规使用。
2. 体内递线法
使用双手器械在体内交替传递线头做结。
操作难度相对降低；但需两钳之间反复递线，影响操作流畅性，且存在两平行器械互相干扰的可能，应用相对较少。
3. 体内时钟结
即持线器械自身旋转将线绕至钳身上，再以另一器械抽出线头收紧结。
因双钳末端需近距离操作，难度极大，不适用于单孔腹腔镜。
4. 体外推结法
先在体外做结，以推结器推入体内收紧线结，但需一把推结器，且推结器有 U 型、O 型两种，使用 U 型推结器容易对质地脆弱的组织产生切割作用；但 O 型推结器可实现轻柔推结。
因此使用 O 型推结器的体外推结法，较适用于单孔腹腔镜，且具有操作简便，花费时间较短等优点。
5. 体内外结合送结法
体外做结，送结入腹内，体内外同时收结。
此法适用于无推结器的单位，而且无需维持线袢张力，可实现轻柔打结，但其存在的缺点是收结时体内的线头过长，可能影响视野，并增加寻找线尾的时间。
6. 体内外结合递线法
与体内递线法不同，无需两把腔镜钳反复递线作结，只需一把腹腔镜弯钳数次夹线传递，即可在体内做出单结或外科结。
此法可适用于各种场合的打结操作，具有所需时间最短，所消耗载荷也最小等特点，徐安安等人 [5] 的研究结果也支持该观点。该法吴新军 [6] 称之为单钳打结法， Thanakumar 等 [7] 称之腔内单手 O 形打结法。
体内外结合递线法图解教程
那么，这么好用的体内外结合递线法，其具体操作步骤是什么样的呢？一组图片告诉你：
如果没有看明白，请参阅如下文字说明：
用全长 50 cm 以上的丝线，一线头留于体外，另一线头经 Trocar 置入体内，绕过待结扎结构，一手在体外拉线，另一只手以一把腔镜弯钳夹住绕过丝线端（图 A）；
绕过丝线端要留出足够长度以便于围绕形成「O」形的环（图 B）。注意在此过程中保持丝线无张力状态，同时避免体外端滑落入腹腔内。
顺势将分离钳夹住的丝线端从「O」形环中通过（图 C）；
松开分离钳夹住的丝线端，把分离钳从「O」形环中抽出，再次从「O」形环的外面夹住丝线端，体外体内同时收紧，这时完成前半结（图 D）；
同样方法反向绕形成「O」形的环（图 E）；
顺势将分离钳通过「O」形环（图 F）；
再次松开分离钳所夹的线端，抽出分离钳，在「O」形环外夹住丝线端，同时体内外同时收紧线结完成一个方结（图 G），同法打后继的第二和第三个结。
在实施单孔腹腔镜手术时掌握单孔腹腔镜下打结技术相当重要，它是应付术中各种情况及开展高难度复杂手术的重要前提，也是对于管道结构的闭合不允许夹闭法操作时的保障。
笔者建议在有推结器的单位可选择体外推结法，建议使用 O 型推结器减少对组织的切割，无推结器的单位则首选体内外结合递线法。但临床实际工作中，具体打结方式的选择应由你所在单位的条件和个人习惯决定。
参考文献：
1.蔡宇龙, 熊先泽, 吴思嘉, 等. 单孔腹腔镜与传统腹腔镜阑尾切除术的对比：系统回顾与 Meta 分析 [J]. 世界胃肠病学杂志,2013,19 (31):5165-5173.
2. Arezzo A, Scozzari G, Famiglietti F, et al. Is single-incision laparoscopic cholecystectomy safe? Results of a systematic review and meta-analysis[J]. Surgical Endoscopy, 2013, 27(7):2293-2304.
3. Trastulli S, Cirocchi R, Desiderio J, et al. Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials comparing single-incision versus conventional laparoscopic cholecystectomy.[J]. British Journal of Surgery, 2013, 100(2):191.
4. Garg P, Thakur J D, Garg M, et al. Single-Incision Laparoscopic Cholecystectomy vs. Conventional Laparoscopic Cholecystectomy: a Meta-analysis of Randomized Controlled Trials[J]. Journal of Gastrointestinal Surgery Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract, 2012, 16(8):1618-1628.
5. 徐安安, 苏远涛, 朱江帆, 等. 经脐入路腹腔镜手术不同打结方法的对比研究 [J]. 腹腔镜外科杂志,2013,21(4):277-282.
6. 吴新军, 聂剑宏, 曹峻荣. 腹腔内单钳打结法在腹腔镜胆囊切除术中的应用 [J]. 肝胆外科杂志,2009,17(6):480.
7. Thanakumar J, John P H. One-handed knot tying technique in single-incision laparoscopic surgery[J]. Journal of Minimal Access Surgery, 2011, 7(1):112-115.
