快速上手指南:慢性阻塞性肺疾病(COPD)的诊治

2014-12-31 21:16 来源:丁香园 作者:
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慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以持续气流受限为特征的疾病,主要累及肺脏,但也可引起全身(或肺外)不良效应。

临床表现

1、症状:慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰,其他常见症状有喘息和胸闷,重症患者有明显喘息。可能发生全身性症状如体重下降、食欲减退、抑郁和(或)焦虑等。

2、体征:胸廓形态异常,呼吸困难加重时常采取前倾坐位,低氧血症者可见黏膜和皮肤发绀,伴有右心衰竭的患者可下肢水肿和肝脏增大;心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊可呈过清音;双肺呼吸音可减低,呼气延长,平静呼吸可闻及干性啰音,双肺底或其他肺野可闻及湿啰音,心音遥远。

实验室检查监测

1、肺功能检查:吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC < 70%,表明存在持续气流受限。

2、胸部 X 线检查:早期 X  线胸片可无明显变化,后期出现肺纹理增多和紊乱等非特征性改变。主要 X  线征象为肺过度充气,有时可见肺大疱形成。

3、胸部 CT 检查:可用于鉴别诊断,高分辨率 CT 对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量,有很高的敏感性和特异性。

4、脉搏氧饱和度(SpO2)监测和血气分析:SpO2< 92% 应该进行血气分析检查。呼吸衰竭的血气分析诊断标准为海平面呼吸空气时 PaO2 < 60 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa),伴或不伴有 PaCO2 > 50 mmHg。

诊断与鉴别诊断

1、诊断:任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰,且有暴露于危险因素病史的患者,临床上需要考虑慢阻肺的诊断。诊断慢阻肺需要进行肺功能检查,吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC < 70%  即明确存在持续的气流受限,除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。

当慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检查出现持续气流受限时,则能诊断为慢阻肺;如患者仅有「慢性支气管炎」和(或)「肺气肿」,而无持续气流受限,则不能诊断为慢阻肺。

2、鉴别诊断:慢阻肺应与哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等相鉴别,尤其要注意与哮喘进行鉴别。

COPD 药物治疗

1、支气管舒张剂:

与口服药物相比,吸入剂多为首选治疗。主要的支气管舒张剂有 β2  受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类。

(1)β2  受体激动剂:沙丁胺醇和特布他林,短效定量雾化吸入剂,数分钟内起效,15 - 30  分钟达到峰值,疗效持续 4 - 5  小时,每次剂量 100 - 200 μg(每喷 100 μg),24  小时内不超过 8 - 12  喷。主要用于缓解症状,按需使用。

福莫特罗(formoterol),长效定量吸入剂,作用持续 12  小时以上,吸入后 1 - 3  分钟起效,常用剂量为 4.5 - 9 μg,每日 2  次。

茚达特罗(indacaterol),新型长效 β2  受体激动剂,起效快,支气管舒张作用长达 24  小时,每日 1  次吸入 150  或 300 μg 。

(2)抗胆碱药:异丙托溴铵(ipratropium)气雾剂,定量吸入后 30 - 90  分钟达最大效果,可维持 6 - 8  小时,使用剂量为 40 - 80 μg(每喷 20 μg),每日 3 - 4  次,不良反应小。

噻托溴铵(tiotropium),长效抗胆碱药,作用长达 24  小时以上,吸入剂量为 18 μg,每日 1  次。

(3)茶碱类药物:缓释型或控释型茶碱每日口服 1 - 2  次可以达到稳定的血浆浓度,血液中茶碱浓度 > 5 mg/L  即有治疗作用;> 15 mg/L  时不良反应明显增加。

2、激素:

长期规律的吸入激素适用于 FEV1  占预计值 % < 50%(III  级和 IV  级)且有临床症状及反复加重的慢阻肺患者。吸入激素和 β2  受体激动剂联合应用较分别单用的效果好,目前已有氟地卡松/沙美特罗、布地奈德/福莫特罗两种联合制剂。

3、磷酸二酯酶 - 4(PDE- 4)抑制剂:

PDE-4  抑制剂中罗氟司特(roflumilast)已在某些国家被批准使用,建议治疗期间监测体重,低体重患者避免使用。抑郁症状的患者也应谨慎使用。罗氟司特与茶碱不应同时应用。

COPD 急性加重期管理

1、临床表现:气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变及发热等。

2、实验室检查:动脉血气分析、胸部影像学和心电图检查、增强 CT  肺动脉血管成像、血浆 D-二聚体、血红细胞计数、血细胞比容等。急性加重期间不推荐进行肺功能检查。

3、治疗:多数患者可以使用支气管舒张剂、激素和抗生素在院外治疗。

(1)院外治疗:包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度,单一吸入短效 β2  受体激动剂或联合应用吸入短效 β2  受体激动剂和短效抗胆碱药物。

(2)抗菌药物治疗:治疗指征为呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰 3 个必要症状;或脓性痰在内的 2 个必要症状 + 需有创或无创机械通气。最好口服,推荐治疗疗程为 5 - 10  天。静脉用药 3  天以上,病情稳定可改口服。

对无铜绿假单胞菌危险因素者,病情较轻者推荐使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第 1 代或第 2 代头孢菌素类抗生素,一般可口服给药。

有铜绿假单胞菌危险因素者如能口服,则可选用环丙沙星,需要静脉用药时可选择环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类,不加或加用酶抑制剂,同时可加用氨基糖苷类药物;

(3)支气管舒张剂:短效支气管舒张剂雾化吸入治疗,病情较严重者可考虑静脉滴注茶碱类药物。β2  受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物联合用药作用更强。

(4)激素:在应用支气管舒张剂基础上口服或静脉滴注激素,建议口服泼尼松 30 - 40 mg/d,连续用 10 - 14  天后停药,对个别患者视情况逐渐减量停药;也可以静脉给予甲泼尼龙 40 mg,每日 1  次,3 - 5  天后改为口服。

指南原文:http://chest.dxy.cn/article/82351

编辑: 赵双

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