垂体前叶功能减低概述
脑垂体位于颅底的垂体窝内，大小如豌豆，重约 0.5～0.6 克，分为前叶（即「腺垂体」）和后叶（即「神经垂体」）。其中，腺垂体是承上启下的内分泌高级枢纽，在上级（即下丘脑）与下级（即甲状腺、肾上腺、性腺等靶腺）之间起到上传下达的作用，它本身可以分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）、促甲状腺激素（TSH）、促性腺激素（包括 FSH、LH）、生长激素（GH）、催乳素（PRL）、黑色素细胞刺激素（MSH）等七种激素，这些激素对机体代谢、生长、发育及生殖等发挥着重要的调节作用。
任何引起垂体前叶或下丘脑破坏的损伤均可引起「垂体前叶功能减退症」。产后大出血所致的垂体缺血坏死（即席汉综合征，Sheehan syndrome）是垂体前叶功能减退最常见的病因，其它原因有垂体及垂体旁肿瘤（如嫌色细胞瘤和颅咽管瘤）、垂体炎、颅脑手术及放疗等等。
「垂体前叶功能减退」会引起肾上腺、甲状腺和性腺功能的下降，生长激素分泌减少导致生长发育障碍，患者身高增长缓慢、个头偏矮。
临床上，部分性垂体功能减退症较全部垂体功能减退症为多见。腺垂体受累次序一般先是促性腺激素和生长激素分泌减少，之后是促甲状腺激素，最后才是促肾上腺皮质激素。
激素替代的治疗原则
原则：垂体前叶功能减低的激素替代治疗原则是：缺什么补什么，缺多少补多少。
顺序：垂体前叶功能减低补充激素要按照先后顺序。首先补充的是肾上腺糖皮质激素；然后补充甲状腺激素；最后补充性腺激素和生长激素。如果先补充甲状腺激素，可因代谢率提高而诱发肾上腺危象。
激素替代治疗的剂量
1. 糖皮质激素
氢化可的松，上午 20 mg、下午 10 mg；或强的松，上午 5 mg、下午 2.5 mg；或可的松，上午 25 mg、下午 12.5 mg。
重症患者或遭遇感染、手术、外伤、分娩等应激情况时应临时加大剂量，待病情好转后再逐渐减量。通常无需补充盐皮质激素（醛固酮），因为本病患者肾素—血管紧张素—醛固酮系统仍能正常工作，醛固酮分泌未必减少。不恰当地应用盐皮质激素可致水肿、高血压、少尿、与心力衰竭等。
2. 甲状腺激素
L-甲状腺素（优甲乐）从 50 μg/日起始，逐渐加量至 100～200 μg/日，或甲状腺片从 20 mg/日起始，逐渐加量至 40～80 mg/日。严寒时要加大替代剂量。用药后患者甲减症状逐渐好转即表明治疗有效。治疗中应随时注意心率变化，以免药物过量。
3. 性激素
雄激素一般在补充其他激素以后才进行，它能够促进青少年男性的青春发育，增加机体肌肉含量，维持成年男性的勃起功能，所以，对于成年男性，如果没有禁忌证，都应该补充生理剂量的雄激素，以保证机体的生理需要。
育龄期女性可以补充外源性雌激素和孕激素，建立人工月经周期，使第二性征及性功能恢复，防止骨质疏松。老年患者一般不考虑补充性激素。
4. 生长激素
生长激素乃儿童生长发育所必须，缺乏会导致儿童垂体性侏儒症。因此，补充生长激素对儿童患者非常必要。生长激素对成人可以促进肌肉生长、减少体内脂肪含量，改善患者的生活质量，如果患者经济条件允许，也可以考虑长期补充生长激素。
激素替代的疗效评估与剂量调整
疗效评估主要依据：（1）临床表现：如精神状态、睡眠、体力、胃纳、血压、心率及体重变化等；（2）生化指标：如血糖、电解质（尤其是血钠）、血脂等；（3）靶腺激素水平。
临床上，需要定期监测上述指标，根据患者的临床表现及化验检查结果，逐渐调整激素的用量，直至达到理想的替代剂量。
注意：由于存在垂体功能减退，皮质醇—ACTH 的反馈机制被破坏，所以血 ACTH 不能被作为调整糖皮质激素替代剂量的参考指标；同样的道理，TSH 也不能作为调整甲状腺激素替代剂量的参考指标。临床上一般是根据靶腺的激素水平（如血或尿皮质醇、血甲状腺激素等）作为替代治疗的主要依据。
几点注意事项
1. 激素替代宜早不宜晚：越早补充缺乏的激素，越能够获得较好疗效，越能够最大限度地弥补因激素缺乏对机体造成的损害。
2. 激素替代先后顺序有讲究：首先补充糖皮质激素，然后补充甲状腺激素，最后补充性激素和生长激素。
3. 激素应按生理节律给药：糖皮质激素上午 8 点给全天剂量的 2/3，下午 4 点给全天剂量的 1/3。
4. 激素替代剂量应当个体化：不同患者的年龄、胖瘦及病情不同，故激素替代剂量也不一样。当患者遭遇发烧、感染、外伤、手术、等应激情况时，激素替代剂量往往需要临时增加 2～3 倍甚至更多，待应激过后，病情稳定后再恢复生理剂量。
5. 激素替代不可擅自停药：激素替代必须长期坚持用药，如果贸然停药，可能导致生命危险。
本文作者：王建华，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师
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