本期给大家奉上的是与胰腺炎有关的经验，遇到下面这些患者您会误诊么？欢迎大家踊跃发言交流。
@ gyucehn
有一次乡下医院转来一个病人，前天晚上吃了一些芋头后感觉腹部不适。第二天凌晨开始腹痛，主要集中在剑下和上腹部，伴有腹胀。遂到当地卫生院就诊，予以常规的 654-2 和庆大霉素等药，不见好转。腹痛逐渐加重，呈现的一种持续性疼痛。下午便不能平卧，便转到我院就诊。
查体生命征平稳，两肺音清，心脏听诊第一心音稍低钝。腹上部肌肉稍紧张，没有明显的反跳痛，也无移动性浊音，肠鸣 3～4 次/分。仔细问诊其间曾解黑便一次，质硬，没做什么处理，便收住消化科住院。
拟诊：急性胃炎？当时在没有检查的情况下确实考虑不了其它的诊断了。但当时有一明显的不支持：一般的胃肠道疼痛都有一个发作和缓解的过程，而这个病人疼痛是持继性的加重。
后来随防该病人，转到住院部后便做了一个 B 超，见胰腺肿大，与周围广泛粘连。查血尿淀粉酶明显升高，且腹腔少许积液，便诊断为：急性胰腺炎。再结合病史，如果当时经验多点的话, 可以想到急性胰腺炎的，但这是症状很不典型的急性胰腺炎，没有明显的恶心呕吐，也没有低热，其它症状都不是很明显。唯一支持的就是持续性的腹痛，一般的止痛药没有效果。
这个病人给我的教训（也叫经验吧）是：1. 临床急诊碰到任何的上腹部持续性疼痛都不能忘了急性胰腺炎；2. 我们年轻的医生在单独处理急诊病人时想到的诊断最好能解释所有的症状，而且最好是一个诊断。
@ zjbest1982
我在消化内科轮转实习值夜班时凌晨一点就碰到一个十天前刚从本科室出院的胰腺炎反复急性发作的 68 岁男性患者，患者本次是因晚上八点进食白粥和咸菜后于九点左右出现剑突下闷痛，随后出现寒战发热，休息后不能缓解遂来急诊入院。
查体体温 38.3℃，中上腹压痛，无反跳痛，胆囊点无压痛，墨菲征阴性，急查血尿淀粉酶和血常规未见异常，结合既往 4 个月曾 5 次因胰腺炎急性发作入住本科病史，按急性胰腺炎常规治疗后症状缓解。
由于该患者是因胆石症引起胰腺炎，但之前几次均拒绝转外科手术治疗。值班医生于凌晨 3 点半在患者症状缓解后与患者及家属耐心解析本病外科手术治疗的必要性及对预后的重要影响，老师的耐心和态度的恳切终于说服患者同意转科治疗。（后追踪患者外科手术情况：术中分别的胆囊及胆总管取出较多泥沙状结石）
@ guolh782
曾在急诊收治一肺气肿肺心病的老年女患者，当时因呼吸衰竭上呼吸机，病人清醒，烦躁，大家都以为是因为不能适应呼吸机引起的情绪紧张，加上患者极度肥胖，每到查房时，大家都重点检查心肺，对腹部检查未能重视。
在我当班时，病人膨起的腹部引起了我的注意，开始以为是因为上机引起的肠胀气，再仔细体检，才发现病人的左上腹压痛明显，肠鸣音明显减弱，一查血淀粉酶，一万多。虽然最后病人还是不能活下来，但是因为及时发现是重症胰腺炎引起心肺衰竭，才能给家属一个肯定的死因。所以在临床上，体格检查是十分重要的。
@ hmjmyf
患者中年男性，肥胖，喝酒、吃糯米饭 2 小时后觉上腹部出现持续加重的疼痛，查白细胞、血淀粉酶升高，B 超提示胰腺水肿，以急性胰腺炎收进住院。予以 5-FU，抗感染、抑酸、禁食、胃肠减压、止痛治疗。第 2 天腹痛减轻，复查 B 超：胰腺水肿减轻，血淀粉酶稍降，但是巩膜轻度黄染、腹胀。
主管医生下乡，代查房的医生以 B 超结果和腹痛减轻认为病程好转，继续原方案治疗。第 3 天，黄染、腹胀加重，病人精神差，腹痛部位由上腹部扩大到全腹。
院长回来查房，发现反跳痛、移动性浊音立刻腹穿，抽出血性腹水，查淀粉酶升高，立刻手术。术中发现胰腺部分坏死，包膜破裂，清除部分坏死和姑息处理。后来胰腺继续坏死，连进了 4 次手术室, 最终因为并发胃肠穿孔，长期高渗糖外周静脉补液形成血栓，感染死亡。
我对这个病人印象很深刻，当时我是在轮科，由于没有经验，没有好好分析体查，觉得很内疚。其实病人腹痛减轻和复查 B 超：胰腺水肿减轻是因为胰腺包膜破裂，部分胰腺液流入大小网膜才会疼痛减轻；不应该用 5-FU 来抑制胰腺液分泌，副作用太多了，还引起病人肾功能不好。详细的体检少不了，无论他是谁的熟人。
@ xuxucs
几天前夜班收治一病人，因呕吐咖啡色胃内容物 8 小时入院。无黑便，腹痛，无发热，查体无特殊，在急诊查 BCA，生化急诊十项，腹部平片均未见异常，但入院时心率较快，120 次/分。患者无明显贫血，当时考虑消化性溃疡并出血，给予抑酸、护胃、止血及对症处理，一般情况比较稳定。
第二天复查 BCA 示 WBC 33.3x109/L，血尿素氮，肌酐明显升高，血淀粉酶升高，患者出现少尿，但无发热，出现腹膜刺激症状，考虑诊断为急性重症胰腺炎，合并急性肾功能衰竭，予以加强抗感染，抑制胰液分泌，利尿等处理，但患者病情无明显改善，本想转入 ICU 治疗，但患者家里经济条件一般，自动放弃治疗出院了。
这个病人的症状以呕血为首发症状，入院时无腹痛，发热等症状，仅有心率增快，但入院后 8 小时白细胞显著升高，且合并肾功能衰竭，考虑为胰周大量积液引起的肾前性肾衰，SAP 最早损伤的脏器为肾脏，引起急性肾功能衰竭。希望在收治病人多观察病人的病情变化，诊治思路也要开阔，不能仅凭第一印象下诊断。
@ GOOLEEHUA
上个月我在消化值班急诊收了个青年女性，中上腹疼痛一周加重 2 小时入院，加重前在家吃了番茄炒蛋，门诊 B 超提示胰腺显示模糊，胰腺前方见包裹性积液，有腹水。查淀粉酶正常。
患者急诊如厕时有摔倒现象，血压 85/55 mmHg，急诊医生考虑急性重症胰腺炎。入院后查体中重度贫血貌，全腹压痛反跳痛，腹穿抽到不凝固血性腹水，追问病史经期迁延一月余未净。查尿 HCG 阳性，妇产科会诊考虑宫外孕破裂出血转科手术，术中发现腹腔积血 3000 ml。
@ hellojap
一大餐后腹痛男性，血压正常，血淀粉酶 2 倍增高，Hb110 G/L。B 超：胰腺稍大，主胰管稍扩张，腹腔少量积液。按胰腺炎治疗。24 小时后症状消失，我夜班时患者要求回家，快走时我仔细摸了摸他的腹部，腹水征（+），急腹穿，不凝固血！ CT：脾破裂。外科手术抢救成功。
@ hamburgchao
我是一名消化内科医生，夜班由急诊科收入一名中年女性，上腹痛 1 月余加重 3 天。该患者间断上腹痛，程度剧烈，伴轻度恶心呕吐，无黄染及腰背部放射痛，亦无腹泻。查体：血压、呼吸正常，心率 110 次/分，心肺阴性，仅上腹部轻压痛，无反跳痛和肌紧张，肝脾未及，叩无移动性浊音。
3 天前曾于外院行胃镜示：胃底静脉暴露；B 超和腹平片未见异常；急诊心电图及血尿淀粉酶阴性。遂以腹痛待查---胰腺炎？胰腺肿瘤？收入院。按胰腺炎处理，急查腹部 CT 回报示：肠系膜上动脉、腹腔干、腹主动脉及腹腔静脉系统多发血栓，胰头稍大伴轻度渗出。这假如出现肺栓塞，那就麻烦大了。急请心血管及外科会诊，给与抗凝等治疗，患者症状缓解明显。
此病例虽然罕见, 但提示我们：
1. 上腹痛时症状明显大于体征时，应考虑到肠系膜血管性疾病可能；
2. 腹痛患者时，可以考虑急查 D-2 聚体以协助诊断；
3. 单纯胃底静脉曲张应注意局限性门脉高压症，尤其是胰腺病变可能或脾静脉栓塞等。
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编辑 | 李晴 题图 | shutterstock 投稿 | liq@dxy.cn
