糖尿病足和糖尿病肾病是糖尿病两种严重的慢性并发症，糖尿病患者一生中有 12%～25% 的足部溃疡风险以及 20%～30% 的肾病发病风险 [1]。
临床中遇到的很多糖尿病足患者均已合并有一定的肾功能不全。有研究表明肌酐水平与糖尿病足截肢风险显著相关 [2]。
判断截肢平面最重要的检查为下肢动脉血管造影（CTA）。在患者已经合并有肾功能不全时，如何应对造影剂的肾脏损害，保护患者残余肾功能常常是我们面临的棘手问题。
什么是造影剂肾病
造影剂肾病（CIN），又称造影剂急性肾损伤（CI-AKI）：是由于使用造影剂而引起的 AKI，发生在使用造影剂后 48～72 小时，期间血肌酐水平升高 44.2μmol/L 或相对升高 25% 以上就可确诊。
其发生的机制可能为：1. 造影剂引起的肾脏血流动力学变化，使肾脏总体或局部血流量减少；2. 造影剂引起的直接肾细胞毒性或诱导机体产生活性氧等介导肾脏损害。
造影剂肾病的危险因素
1. 造影剂用量是引起造影剂肾病的独立危险因素。Cigarroa 等提出造影剂用量的计算公式：5 mL×体重（Kg）/Cr(mg/dL)，最大用量不超过 300 mL。有研究显示越过阈值用量，造影剂肾病发生率为 21%～37%，未越阈值者为 0～2%。
2. 其他引起肾脏损害因素包括肾功能下降、糖尿病、高血压、慢性心力衰竭、高龄、容量耗竭、血液动力学不稳定、肾毒性药物、高渗造影剂。
糖尿病足合并肾功能不全时选择何种造影剂？
在本身肾功能不全的糖尿病足患者中，建议选用非离子型造影剂。
X 线、CT 显影剂分为离子型、非离子型。离子型造影剂顾名思义，溶于水后发生电离，故此类渗透压常较高，对本身肾功能损伤的患者耐受较差。
非离子型造影剂，其不属于盐类，溶于水后不发生电离，其渗透压常为等渗或低渗，生物安全性较离子型高。国外有报道称非离子型造影剂静脉注射的毒副作用较离子型降低了 76.3%。
肾功能不全患者 CTA 检查注意事项
1. eGFR 小于 30 mL/min/1.73 m2，一般为造影检查的禁忌。
需要肾内科咨询，降糖、补液、抗感染以及必要时透析，使 eGFR 提高至 30 mL/min/1.73 m2 以上后，再行下一步治疗选择。
2. eGFR 在 30-60 mL/min/1.73 m2 之间的患者在操作前适当补液并可使用具有减轻造影剂肾病药物（乙酰半胱氨酸、他汀类药物、奈必洛尔）预防。
选择肾毒性较小的造影剂，并尽可能减小造影剂使用量。
操作完成后补充等渗晶体 4 h 以及继续服用预防性药物（如大剂量他汀）。
注意监测肾脏功能，在注射造影剂前及检查结束后 5 日进行血肌酐监测，每日 1 次。
3. eGFR 大于 60 mL/min/1.73 m2 无需特殊处理，只需一定的水化治疗。
常规的方案为：在注射造影剂前饮水 500 mL，检查结束后 24 小时内补充 2500 mL 水分。
当然，无论肾功能水平如何均应停用有肾毒性或潜在加重肾脏代谢负荷的药物，包括：氨基糖苷类、万古霉素、两性霉素 B、双嘧达莫、非甾体抗炎药物等 [3]。
本文作者：安徽省立医院内分泌科 黄斌
参考文献：
[1]. Akha O, Kashi Z, Makhlough A. Correlation between amputation of diabetic foot and nephropathy[J]. Iran J Kidney Dis, 2010, 4(1): 27-31.
[2]. Wolf G, Muller N, Busch M, et al. Diabetic foot syndrome and renal function in type 1 and 2 diabetes mellitus show close association[J]. Nephrol Dial Transplant, 2009, 24(6): 1896-1901.
[3]. McCullough PA, Choi JP, Feghali GA, et al. Contrast-Induced Acute Kidney Injury[J]. J Am Coll Cardiol, 2016, 68(13): 1465-1473.
