「5 大招数」化解糖尿病酮症酸中毒

2017-07-26 10:04 来源:丁香园 作者:王建华
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糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病最常见的急性并发症之一。轻者表现为「三多一少 」症状加重及食欲不振、恶心、腹痛等消化道症状;重者可出现明显的脱水、电解质紊乱及酸中毒症状,意识障碍、昏迷乃至死亡。

DKA 治疗依据患者病情轻重而有所不同:对于轻度的酮症酸中毒患者,通过鼓励患者多饮水,正常进食,皮下注射胰岛素,病情一般均可很快得到控制。

而中、重度的酮症酸中毒的治疗则要复杂得多,具体治疗措施包括:1)快速静脉补液;2)小剂量胰岛素静滴;3)纠正电解质紊乱(尤其是低血钾);4)纠正酸中毒;5)祛除诱因及预防并发症等等,现将 DKA 治疗的原则与细节分别介绍如下:

1. 快速充分补液

补液量和补液速度主要视脱水程度及心功能情况决定,补液总量一般按病人体重(kg)的 10% 估算,成年 DKA 病人一般失水 4~6L。

补液注意事项:

①先快后慢。在开始 2 小时内输入 1000~2000 ml(相当于 500~1000 ml/h),在第 3~6 小时输入 1000~2000 ml(相当于 250~500 ml/h),第一个 24 小时总量达 4000~5000 ml。

对于老年人及心、肾功能不全的患者,应酌情减慢输液速度,以防诱发或加重心衰。如果患者意识清醒,可以鼓励其多喝水(尤其是淡盐水),这样既可加快纠正脱水,又不增加心脏负担。

②先盐后糖。开始阶段由于病人血糖水平很高,故先用生理盐水静滴。

当血糖降至 13.9 mmol/L(250 mg/dL)左右时,改为 5% 葡萄糖液(或 5% 葡萄糖盐水)静脉滴注。

当血糖<11.1 mmol/L(200 mg/dl)时,改输 10% 葡萄糖液,这样可以避免发生低血糖,防止脑水肿,更重要的是有利于消除酮体。

③如果治疗前已有低血压或休克,快速输液不能有效升高血压,应输入胶体溶液(如白蛋白、血浆、血浆代用品等)并采取其它抗休克措施。

④严重脱水者需开通两条静脉通道,一条快速补液,一条持续小剂量静脉滴注胰岛素。

2. 小剂量胰岛素治疗

目前临床上多采用小剂量胰岛素持续静滴治疗方案,不仅可以有效地降糖、消酮,而且可以显著减少低血糖、低血钾、脑水肿的发生风险。

具体方法:在生理盐水中加入短效胰岛素,按每小时每千克体重 0.1 单位(大约相当于 6U/h)静滴,每 1~2 小时测一次血糖,把血糖下降速度控制在每小时 3.9~6.1 mmol/L(70~110 mg/ dl)左右。

如果用药后 2 小时血糖下降速度不足原来的 30%,胰岛素剂量可加倍。

当血糖降至 14 mmol/L 左右时,将生理盐水改为 5% 葡萄糖液(或 5% 葡萄糖盐水),通常按 2~4 克葡萄糖比 1 单位短效胰岛素静滴,使血糖维持在 10 mmol/L 左右,直至病人尿酮体转阴,并能正常进食后,可将胰岛素改为皮下注射。

但在停止静滴胰岛素前 1~2 小时应临时皮下注射 6~8 个单位短效胰岛素,以防病情反复。

胰岛素治疗注意事项:

①对起始治疗时血糖较高(大于 33.3 mmol/L)的 DKA 患者,可先静推 8~12U 单位的负荷量,再开始小剂量胰岛素持续静滴。

②降糖速度要适当,避免因血糖下降太快而引起低血糖及脑水肿。

③由于葡萄糖为消酮所必需,因此,在尿酮体没有转阴之前,不要急于将血糖降至正常,其间应把血糖维持在略高于正常(10~13 mmol/L)的水平上。

④要做好胰岛素由静滴转为皮下注射的过渡衔接。由于静滴胰岛素的半衰期很短(大约 2~4 分钟),因此,最好是在皮下注射短效胰岛素 1 小时后再停止静滴胰岛素,以避免出现衔接期胰岛素不足而导致血糖反跳或酮症复发。

3. 积极补钾

酸中毒时钾从细胞内逸出,故血钾正常只是一种假象,事实上,酮症酸中毒病人都存在不同程度的缺钾。

给予胰岛素治疗以及纠正酸中毒,均可促使钾由细胞外向细胞内转移,另外,大量补液后随着尿量增多,钾的排泄也随之增加,患者血钾会进一步下降,故在开始补液及胰岛素治疗后应注意及时补钾,以防止低血钾发生。

补钾要根据血钾浓度和尿量而定,如治疗前血钾低(K+<3.5 mmol/L),须先补钾,再使用胰岛素;如治疗前血钾正常(3.5~5.5 mmol/L)且尿量>30 ml/h,也应补钾;如血钾正常但尿量<30 ml/h 或有高血钾(>5.5 mmol/L),可暂缓补钾。简言之,只要血钾不超过 5.5 mmol/L 且患者有尿均需补钾。

一般在 500 毫升的液体中加入 10% 氯化钾 10~15 毫升(1~1.5 克氯化钾)静脉滴注,当血钾升至 5.5 mmol 以后,应改为口服氯化钾,每次 1~2 g,每天 3 次(即 3~6 克/日),继续治疗一周,这样才能补足身体所丢失的钾。

补钾注意事项:

①见尿(>30 ml/h)补钾。

②补钾速度不宜过快,每小时输入量不宜超过 1.5 g。

③补钾时必须密切监测尿量(见尿补钾)、血钾和心电图,以防止高血钾或低血钾的发生。

4. 谨慎使用碱性药物

轻、中度的酸中毒通常不需要补碱,因为糖尿病酮症酸中毒的生化基础是酮体生成过多,而非 HCO3-丢失过多,胰岛素治疗不仅可抑制酮体生成,还可促进酮体氧化,酮体氧化后产生 HCO3-,再加上补液稀释和尿酮排泄,酸中毒多可逐渐自行纠正。

只有当重度酸中毒,血 PH<7.1,或 HCO3-<10 mmol/L,二氧化碳结合力(CO2CP)<10 mmol/L,有抑制呼吸中枢和中枢神经功能,诱发心律失常的危险,才考虑给予碱性药物;当 PH ≥ 7.2,CO2CP ≥ 15 mmol/L 时应停止补碱。

通常选择 5% 碳酸氢钠 50~100 ml(1~2 ml/kg), 将其用注射用水稀释成 1.25% 的等渗液再输静脉滴注,以减少脑水肿的发生率。

「补碱」 注意事项:

①补碱不可过于积极,除非重度酸中毒,一般无需补碱。

②补减量不宜过多,速度不宜过快,防止碱中毒,后者可加重组织缺氧、导致反常性脑脊液 pH 降低、诱发脑水肿、引起低血钾。

③当血 pH 值 ≥ 7.2 或 CO2CP ≥ 15 mmol/L 时,应停止补碱。

④要把胰岛素与碳酸氢钠混在一起静滴,以防胰岛素效价下降。

⑤补碱的同时一定要注意补钾,以避免低血钾发生。

⑥补碱不要用乳酸钠,以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。

5. 消除诱因和治疗并发症

感染常是本症的主要诱因,而酸中毒又常并发感染。值得注意的是病人虽有严重感染,但体温仍可正常或偏低,因此,即使找不到感染处,只要患者体温升高、白细胞增多,即应予以有效的抗生素治疗。

如在病情发展过程中出现低血压休克、心力衰竭、肾功能衰竭、脑水肿等并发症,应积极做相应的处理。

编辑: 董玥廷

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