对于局限性肾癌和局部进展性肾癌，外科根治性手术是首选方法。但对于晚期肾癌，应采用以内科治疗（如靶向治疗、免疫治疗）为主的综合治疗，外科手术作为辅助手段。随着索拉非尼进入国家医保目录，必将惠及更多晚期肾癌患者。
丁香园就肾癌治疗热点及发展趋势等方面采访了北京大学第一医院泌尿外科何志嵩教授，何教授解析了肾癌外科手术治疗的热门话题和转移性肾癌的治疗现状，并强调靶向治疗能显著延长晚期肾癌患者的生存期。
丁香园：外科手术是肾癌的主要治疗方法，您能否谈一下目前国际、国内关于肾癌手术治疗的热点或争议主要集中在那些方面？
何志嵩教授：外科手术是目前唯一可能治愈肾癌的治疗方法，肾癌外科领域有以下热点问题：
第一，保留肾单位手术或肾部分切除术。肿瘤存在根治性切除理念，但越来越多的证据表明：对于早期肾癌，若采用保留肾单位的肿瘤局部切除术，患者的肿瘤特异性生存率、甚至总生存率优于根治性手术。目前保留肾单位手术是肾癌外科最热的领域，但目前为止，保留肾单位手术与根治性手术直接对比的随机对照试验（RCT）仅有一项，且该试验表明保留肾单位手术并不优于根治性手术，两者治疗效果基本一致。目前，临床上更多患者采用保留肾单位手术，尤其是对于 T1 期、肿瘤直径＜7 cm 的患者。
第二，肾脏外科的微创治疗。上个世纪是开放性根治性肾切除术的时代， 90 年代初腹腔镜技术渐渐引入到肾癌根治术中。2010 年以后，随着机器人辅助外科手术系统的广泛推广，机器人辅助下的腹腔镜手术也越来越多地用于肾癌手术，尤其是保留肾单位手术。保留肾单位手术的技术要求本身多于根治性手术，而机器人系统有良好的目视系统和操作系统，且灵敏度高，因而机器人辅助下的保留肾单位手术也逐渐开展起来，拓展了外科医生的手术操作方法。
第三，肾癌伴腔静脉瘤栓的治疗。约 4%～10% 肾癌患者伴腔静脉瘤栓，包括肾静脉、下腔静脉及心房瘤栓。伴腔静脉瘤栓患者的手术难度大，需要多学科团队的合作。以北京大学第一医院为例，在 2000 年到 2016 年期间，共纳入 366 例肾癌伴腔静脉瘤栓患者，患者的 5 年总生存率约 40.1%，3 年总生存率高达 76%，该治疗结果是超乎想象的。我们相信随着外科手术和术后靶向治疗的发展，未来肾癌伴腔静脉瘤栓患者的生存期将会有更大程度的飞跃。
第四，晚期肾癌患者的手术治疗。20～30% 的肾癌患者在初诊时就已转移，30% 接受根治手术或肾部分切除术的患者术后仍出现转移或复发。对于晚期肾癌患者，是否需要采取外科治疗和是否需要切除原发灶目前仍存在争议。 在肾癌的细胞因子治疗时代，有 RCT 证实切除原发灶可以延长患者生存，但目前大量临床实践证实，相比细胞因子治疗，靶向药物治疗晚期肾癌具有更显著的优势。那么，在肾癌的靶向治疗时代，晚期肾癌是否还要进行原发灶的切除问题目前尚无 RCT 的研究结果；但有回顾性研究表明，低中危晚期肾癌患者可从原发灶的切除中取得生存获益。
丁香园：有 20% ～30% 的患者在肾癌诊断时已出现肾外转移，针对该类转移性肾癌患者目前治疗现状如何？
何志嵩教授：转移性肾癌的治疗一直是肾癌治疗的难点之一。由于肾癌存在多药耐药基因，传统的化疗药物对肾癌都没有效果，因此针对晚期肾癌，几乎没有成功的化疗方案。上世纪 80 年代，细胞因子治疗出现后，它有一定的疗效，似乎有了针对晚期肾癌的药物，但是反应率低、毒性大。随着肾癌靶向药物进入国内，晚期肾癌患者经靶向治疗后能够看到病灶消失、缩小或疾病稳定，取得了很好的生存获益。在细胞因子时代，晚期肾癌中位生存期只有 13～16 个月，而靶向治疗时代中位生存期可达 30 个月。
目前，肾癌靶向药物有很多种，在国内上市的有 4 个靶向药物以及 m-TOR 受体抑制剂。我国使用索拉非尼、舒尼替尼已有 10 年以上的临床经验，不论对其剂量的掌控、副反应的处理，还是一线治疗失败后二线的序贯治疗等都有了长足的进展。
丁香园：最近人社部宣布索拉非尼纳入医保药品目录，未来也会有越来越多的靶向治疗药物纳入医保，这对于中国的临床医生和广大的肾癌患者有什么意义？
何志嵩教授：索拉非尼纳入医保药品目录，这是一件非常令人激动的事情。所有的肾癌靶向药物都存在治疗成本太高的问题，单药都在每月 5 万元左右，虽然一些靶向药物有慈善项目，但患者需要在用药 3 个月、支付 15 万元并获得有效结果的前提下，才可以拿到该慈善项目的支持。自索拉非尼进入到医保后，降价约 50% 左右，再加上医保能够报销 85～90%，患者的负担大大降低，对肾癌患者、临床医生以及国家都是一个福音。
