不简易的简易呼吸器:你手里捏着的是一条生命

2016-01-22 14:03 来源:丁香园 作者:江河
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作为生命体征之一,呼吸功能对人的生死至关重要。急诊科和呼吸科经常碰到呼吸衰竭的病人,气管插管,呼吸机辅助通气,这些大家用的轻车熟路,也有众多的文献和书籍讲解。但是,似乎从来没有人注意到一个默默无闻的「小家伙」——简易呼吸器。在没有条件建立人工气道的时候,在呼吸机出现故障的时候,在很多医院转运病人的时候,这个简单的气球就会派上大用场。

名字里有个简易,加之价格便宜,操作简单,于是,在日常工作中,它经常被人忽视。可是我想说,它真的这么容易掌握吗?让我们仔细来了解一下它吧。

工欲善其事,必先利其器,让我们先来看看结构

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第一部分——球囊,位于中部,用前检查一下,有没有裂纹。注意!简易呼吸器长期储存,球囊经常是压缩的,塑料的球壁长期处于变形状态,有很大的破裂可能。

第二部分——前面连接的弯头,可以连接麻醉面罩或者气管插管,如果你从弯头朝里看,就会发现一个类似二尖瓣的结构,在捏球的时候,捏的力量推动气体重开二尖瓣,进入弯头,从而进入麻醉面罩或者气管插管,进而气体进入患者体内。

而松开气球的时候,二尖瓣关闭。此时是让患者呼气的时间,由于瓣膜关闭,患者体内呼出的其他,不能回流到气球内部,而是通过弯头周围的缝隙(可能从来没人注意过)排出体外。这也提醒操作者,如果患者患有感染性疾病,有传染可能时,比如结核时,弯头附近的气体,是最危险的,一定要注意防护。操作的时候,一定要戴好口罩帽子以及手套,尽量远离弯头附近。

在弯头和气球出口部位,我们往往会找到一个阀门,可以旋转 180°。一般旋钮一边是 60 mm 水柱,另外一边是 lock 锁死封闭,不让气体泄出,因为气道压力过高会给患者带来风险,所以,在你捏球压力过大时,会通过此阀门把压力卸掉,减少危险。如果你转到另外一侧,就说明即使气道压力很高,你也要把气体打进去,说明此时患者的通气是非常重要的,宁可对患者气道造成损伤也要通气。所以,用之前一定要检查这个旋钮的位置,根据病情选择。

现在有新式简易呼吸器配备了一个 peep 阀,可以在患者呼气末,仍然保证一定的正压,促进萎缩的肺泡开放,适合于 I 型呼吸衰竭病人,尽量不要用在 COPD 等 II 型呼吸衰竭病人身上。

第三部分——尾部。一般有两个接口,一个直接连接墙壁氧源,另外一个连接一个氧气囊,可以增加进入患者体内的氧气含量,一般用于 I  型呼吸衰竭病人。此时,一定要保证气囊处于完全充盈状态,在抱球同时,按压此气囊,可以有更多氧气进入患者体内。

结合简易呼吸器常用的几种情况,谈谈操作要点

1. 没有气管插管,使用麻醉面罩通气,一般见于患者还没有来得及建立人工气道,而呼吸已经出现问题时;或者是插管前,给予患者一定的氧合,从而耐受插管过程中的缺氧。后者很重要,对患者的预后很有帮助。因为没有可靠的人工气道,所以整个通气系统的密封至关重要。没有密封,捏球徒劳无用!如何做呢?

密闭方面,麻醉面罩一定要充气。根据患者的脸形和胖瘦等,让面罩能够完全覆盖口鼻,周围不产生漏气。其次是开放气道,很简单,参考心肺复苏操作:头部后仰,托起下颌,让气道变直,从而开放气道。此时,如果是单人操作,站在患者头侧,一般用左手扣住面罩,同时托起下颌,右手捏球,左手可以感觉是否有气体漏出,眼睛看患者胸廓起伏和男性患者喉结运动,判断气体是否顺利进入;如两人操作,一人站在头部,两手开放气道及按住面罩,另外一人捏球,效果更为可靠。

必须强调的一点是:尽量配合患者的呼吸进行操作,如果没有自主呼吸,自然可以按照同样的频率和力量捏球。如果患者有自主呼吸,尽量判断其自主呼吸的力度和能力。如果呼吸力度很强,你可以帮他呼吸:顺着患者节律,呼气时放开,吸气时顺着力量给一些(就是减小捏球力量)。

如果患者自主呼吸很快但是很弱,或者很慢,同样很弱,还是按照第一种方法,用你的频率和力量,控制患者的呼吸。同时,可以配合镇定或者肌松药物(当然是必须有气管插管和呼吸机保驾前提下),先保证患者的潮气量,从而保证患者的生命。

2. 正在使用呼吸机治疗的患者

一个正在使用呼吸机治疗的患者,刚刚还处于「风平浪静」,突然,呼吸机或者监护仪报警响起。此时,你发现患者或是心率上去了,或者血压下来了,或者血氧饱和度下来了,该怎么办?患者生命体征不稳,刻不容缓,患者还连着管道和呼吸机,到底是哪里出了问题,如何判断?

一般可以把问题分为三部分:一是患者,他的病情变化或者意外,比如脱管、痰堵等等;二是呼吸机管道,出现漏气,冷凝水倒流,集水器松开等;三是呼吸机本身,机器设置不适当或者机器故障。面对诸多可能,如果你一时发蒙,不知道如何下手,最简单的办法就是断开呼吸机,用简易呼吸器通气。把呼吸机的因素除外,所有问题集中于患者。

捏球同时观察患者,因为有了可靠的气道,不需要考虑密闭问题,主要是利用手上的感觉,感觉患者的气道阻力,是否阻力增大,有没有痰堵,有没有脱管,感受患者的自主呼吸。此时,因为你已经有了患者的一般诊断和血气分析等结果,还是尽量配合患者的呼吸为好。此时捏球,你可以感受到患者的气道阻力,肺部弹性,如果结合吸痰,你就可以很好的了解患者的情况。

必须说明的是:虽然抱球可以了解患者情况,但是,绝不是没事就可以去练练,毕竟只是一个简易的呼吸器,潮气量,频率都不精确,时间长了会对患者有不利影响,一般以几分钟为宜。

说句题外话,很多呼吸和危重症「大牛」,当初都是这么过来的。当患者出现问题时,最先想到的就是吸痰,看看气道,断开呼吸机,用抱球「找找感觉」,然后,再结合呼吸机的波形、数据以及临床指标,分析患者的病情。在你抱球的同时,让他人检查管道和呼吸机(连上模拟肺测试),这样,三个问题同时解决。

3. 转运病人

病人需要转运时,不推荐使用抱球转运,风险太大,最好使用转运呼吸机,实在没有,尽量减少路途时间,请电梯,接收科室准备好。路上氧气要保证,氧气袋容量和压力都不够,尽量使用氧气瓶,转运时间控制在十分钟以内为好。如果是 I 型呼吸衰竭患者,peep 超过 10 才能维持血氧饱和度,此时不推荐转运,实在要转运,一定要用有 peep 阀的呼吸器。

通过真实案例,强调掌握呼吸器的重要性

一个做介入的患者,突然呼吸气促,血氧下降。专科医生在抱球,麻醉用短效肌肉松弛药后插管,已经出现自主呼吸,专科医生的抱球速度至少每分钟 30 次(估计心里也着急啊),也不管患者自主呼吸,一个劲往里送气,患者根本没时间呼气,非常痛苦,嘴里有管子说不了话,躁动不堪,血氧 82%,心率 160 的快速房颤。

赶忙自己接过来抱球,按照上面所说,顺着患者呼吸用力,延长送气间隔,让患者呼气,一会把血氧提高到 100,心率降到 105 的房颤。这就是对抱球的掌握的重要性。

说了这么多,你是不是对手里的简易呼吸器有了新认识呢?你手里捏着的是球,球的那一端,是一条生命,简易呼吸器,其实并不简易。

编辑: 王妍

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