1、患者的胸片有何种异常表现？
答：胸片示气管旁有游离气体。
图1. 入院时胸片显示游离气体（箭头）
胸骨上区和上纵隔可见线性透光区，投影与气管平行，以气管左侧最明显（图1）。这种表现符合颈下部软组织内气体延伸到上纵隔的表现。
2、最可能的诊断是什么？
答：诊断为自发性纵隔气肿（Hamman氏综合征）。
自发性纵隔气肿可能导致皮下气肿、心包积气、“动脉环征”和“横膈连续征”等胸片征象。
图2. 胸部CT显示纵隔内异常的游离气体（箭头）
图2是左头臂静脉通过右颈总动脉根前部水平的上纵隔轴位增强图像。该图显示低密度区位于胸骨后，毗邻左头臂静脉并到达气管的右侧。这些部位的密度值与气体一致。没有发现实质性病变。CT表现符合纵隔气肿的诊断。
自发性纵隔气肿是一种纵隔内存在游离气体，但无明显肺内病变的良性疾病，患者以男性青少年更常见。虽然发病可能与哮喘、 咳嗽和呕吐等相关，但也可无明显诱因。
自发性纵隔气肿也可能在吸入非法药物，如可卡因和大麻的过程中出现,或由Valsalva动作所致的耳气压伤引起。患者的临床表现非常多变，但以胸痛、呼吸困难和皮下气肿等症状最常见。
该病属罕见病，文献中大多以病例报告的形式出现。估计其发病率在急诊病人中为1/800-30000，但这一比例有可能偏低。
3、应与哪些疾病相鉴别？
鉴别诊断应包括纵隔炎、气胸后组织剥离、胸壁损伤和食管穿孔（Boerhaave氏综合征）。
胸片显示纵隔气肿，担忧应重点排除类患者潜在的胸内或胸外疾病。纵隔气肿的胸内原因包括：因剧烈咳嗽、打喷嚏或空中旅行所致胸内压突然上升，从而引起肺泡破裂；影响纵隔的胸腔感染（纵隔炎）等。
食管穿孔（Boerhaave氏综合症）也必须加以考虑。因此，在采集病史时应注意患者有无呕吐或干呕。纵隔气肿的胸外原因有：牙钻孔、拔牙、面部骨折、气管内插管等。腹腔内脏穿孔和气腹也可能引起该病。
4、心前区听诊有捻发音提示什么？
心前区听诊时与心音同步存在的捻发音即是所谓的Hamman氏征。
自发性纵隔气肿最早由Louis Hamman于1939年提出，因此这种与心音同步出现的“嘎吱嘎吱”或“噼啪”声被称为Hamman氏征。Hamman氏征约见于5%-85%的纵隔气肿患者，此外也可见于左侧气胸、肺小舌大疱和食管扩张患者。
自发性纵隔气肿最常见的临床表现为胸痛、呼吸困难及皮下气肿。有病例报告还描述了其不典型的症状，如咽喉痛、声音嘶哑、发音困难、吞咽困难、颈部疼痛等。
5、患者该如何治疗？
自发性纵隔气肿是一种良性疾病，可以通过氧疗、镇痛和休息等方法保守治疗。
自发性纵隔气肿是一种良性疾病，预后不良者罕见，但患者仍应住院观察24小时。病初给予适当的镇痛很重要。尽管医生常建议患者多休息以便避免增加胸内压，但这种做法并无循证依据。
严重呼吸困难患者可考虑高浓度氧疗以加速气肿吸收。应行进一步的放射学监测，以明确气肿的吸收情况。
患者出现张力性纵隔气肿的情况比较少见，其治疗方法包括经皮插入纵隔引流管和局限性纵隔切开术。
胸片发现纵隔气肿，因此必须行CT检查以排除其他潜在疾病。对于有呕吐或干呕的病人需紧急吞服造影剂，以排除消化道破裂（Boerhaave氏综合征）。所有Boerhaave氏综合征患者均应给予适当的复苏治疗，并咨询食管及胃病急诊专家的意见。
患者的预后
该例患者接受了氧疗和单纯镇痛等初始治疗。由于水溶性造影剂吞服检查未发现异常，所以仅给予保守治疗。在四周后的门诊检查中，患者的胸片未再见异常，也没有出现新的并发症。
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