皮下注射、肌内注射是临床上最基本的操作，也是每一位护士必须掌握的技能。基护书上提到：在皮下、肌内注射的步骤中要求进针后回抽活塞，如无回血再缓慢注入药液，以避免注射时误入血管。
那么，皮下、肌内注射到底有没有必要抽回血呢？
近期，丁香园论坛上的一篇文章「复旦大学打响了中国医疗系统肌注不遵循传统的第一枪」引起了笔者的注意。
文中所讨论的内容正是肌内注射、皮下注射要不要抽回血的问题。因此，很要必要来学习和探讨这个话题。
肌内注射：你可曾抽到过回血？
话题讨论来自于网络上的一篇文章：肌肉注射抽到回血怎么办?
该护士在为一位癌症患者注射止痛针时居然抽到了回血，由于从来没有抽到过回血，不知道抽到回血了该怎么办？后来找到了原因，总结了经验：肌肉注射的深度要因人而异，消瘦者或小儿要酌减进针深度，抽动针栓，见回血说明扎到血管，如果只是一点点回血，在注射部位准确的前提下调节一下进针深度再注射，但是如果抽大量回血或者特殊药物的话就需要拔针更换药物重新注射了。
文末留言中也有同行提到了肌注抽到回血的案例：
肌内注射时你是否也曾经回抽抽到过回血的案例呢？欢迎留言分享你的经验。
肌内注射：为什么要抽回血？
肌内注射主要适用于不宜或不能做静脉注射，要求比皮下注射更迅速发生疗效时，以及注射刺激性较强或药量较大的药物时。由于皮下组织及肌肉组织血管较丰富，为避免药物直接注入到血管，操作规范中要求在注药前抽回血。
常规肌内注射法的操作步骤：
用左手拇指和食指分开皮肤，右手持针如握笔姿势，以中指固定针栓，快速垂直刺入肌肉内，一般进针约 2.5～3 cm（针头的 2/3，消瘦者及病儿酌减）。随后松开左手，抽动活塞，如无回血，固定针头，注入药物。注射毕，以干棉签按压进针处，同时快速拔针。
肌内、皮下：抽不抽回血可以因药而异
早在 2014-12-25，复旦大学循证护理中心就发布了一篇题为「肌内注射: 进针后是否需要回抽血液？」的文章。文中提出了这样的观点：不建议在常规的肌内注射进针后回抽血液。然而，注射某些进入血液可能导致潜在风险的特定药物（例如免疫疗法）时，如果药物进入血液可能导致高风险者，肌内注射进针后可回抽血液。
最新的循证依据认为：
1. 回血操作也有弊：美国疾控中心（CDC）最新疾病预防管理规范中明确提出在推荐的位置注射疫苗，不需要「回血操作」，并提供了基于证据的研究概述。一篇《基于证据的注射实践：回血是否必要》指出：「回血操作」延长了注射时间、增加了疼痛、减少了治疗依从性；在 CDC 推荐的位置注射，是安全的。
2. 没有提及抽回血：中国《预防接种工作规范（2016 版）》中关于预防接种操作涉及的三种注射方法（皮内、皮下、肌内）都没有提及「抽回血」步骤；《中国糖尿病药物注射技术指南（2016 年版）》没有提到糖尿病药物皮下注射需要抽回血。
结论：所有疫苗注射及糖尿病药物注射领域，在推荐的位置进行肌内注射、皮下注射，不再要求「回血操作」。但医疗系统非糖尿病领域的其它的肌内、皮下注射操作，仍然要遵循传统要求。
回血虽属偶遇：特殊药物回抽还是有必要
随着「能口服不肌注，能肌注不输液」理念的逐渐普及，其实，临床上需要肌内注射的药物已经不多。以笔者所在科室为例，常用的也就阿托品、654-2、异丙嗪等。但在门诊用于先兆流产保胎使用的黄体酮注射剂，在注射时引起的药物外溢、推注困难令临床护士所困惑。
药液外溢是指肌内注射拔针后，药液沿针道向外逆流至皮下组织甚至溢出皮肤表面的现象，它不但会使注射的药物剂量不足，还会引起注射局部疼痛、组织变形 (萎缩或水肿) 或变色 (脱色或着色) 等不良反应。
为避免外溢，临床上常常选用粗长的注射针头, 否则根本推不进。因此，黄体酮肌注时还是有必要抽回血。这不，就有护士在注射黄体酮时抽到了回血：
求助：进针后发现有回血该如何处理？
如题：进针后有回血要不要拔出针重新注射？有回血的药还能继续使用吗？注射针头是否要换？
回复：有回血不用拔出针头，只要再进深一点或拔浅一点，再抽无回血就可以注射了。因此，在选择注射部位前就要避开可能有血管的部位。要是把针头拔出来了一定要换掉，不然针头会被污染，还会变钝、变毛，注射起来会增加疼痛感。
避免外溢：推荐改良组合肌注法
黄体酮注射液为油剂，常规肌内注射后，药物蓄积对局部肌肉刺激，易引起硬结、红肿等不良反应，导致药物吸收不良，注射后也容易发生外溢，影响疗效。
目前，肌内注射方法有 3 种，其中常规肌内注射法在临床上广泛应用，而 Z-track 肌内注射法、留置气泡技术在欧美国家较为流行。Z-track 肌内注射法可阻止药液外溢，减少局部不良反应，留置气泡技术可起到将药液限制在肌肉局部而利于吸收的作用。
Z 径路肌内注射法：注射前以左手食指、中指和无名指使待注射部位皮肌及皮下组织朝同一方向侧移（皮肤侧移 1-2 cm 左右）绷紧固定局部皮肤，维持到拔针后迅速松开，此时侧移的皮肤和皮组织位置复原，使常规肌内注射方法留下的垂直针刺通道变成 Z 型，故称之为 z-track 肌内注射法。
气泡封堵肌内注射法：用注射器抽吸适量的药液后，再吸入 0.2～0.3 ML 的空气。注射时，气泡在上，当全部药液注入后，再注入空气。这一注射方法可使针头部位的药液全部进入肌肉组织内。
对长期注射黄体酮患者，推荐使用 Z-track 肌内注射法结合留置气泡技术，以保证药物剂量，增加药物吸收，减少局部不良反应。另外，患者姿势不良或精神过度紧张，使注射部位肌肉处于紧张状态，会加重疼痛，因此注射前作好解释，以取得患者配合；注射时做到两快一慢一匀，即进针快、拔针快、推药慢、推药匀；注射部位交替更换，拔针后及时按压、按摩、热敷；马铃薯片外敷治疗黄体酮肌内注射引起的臀部硬结，有消炎、止痛、活血消肿的功能且疗效显著。
此外，在老年人等特殊人群，或使用刺激性大、难吸收的药物时，如需肌内注射给药治疗，也推荐使用 Z-track 肌内注射法，以增加药物的吸收，减少局部不良反应。
参考文献
1.【证据】肌内注射: 进针后是否需要回抽血液？复旦大学循证护理中心.2014-12-25.
2. 贾文冬，华慧娟，许芳蕾. 两种常用肌内注射方法的比较研究. 中华护理杂志,2007,42(1).
3. 吴伟琴，章飞琴，祝春燕.Z-track 肌内注射法结合留置气泡技术在注射黄体酮中的应用. 护理与康复，2010,9（3）.
4. 侯燕. 臀部肌内注射并发症及其护理对策. 解放军护理杂志，2007,24（7A）.
5. 佑创伟业. 复旦大学打响了中国医疗系统肌注不遵循传统的第一枪. 丁香园论坛.
