糖尿病性胃轻瘫是糖尿病的常见并发症，其主要症状为恶心、呕吐，早饱感及餐后腹胀。来医院就诊的患者，一般以恶心、呕吐为主要症状，且较为严重。而在诊断糖尿病性胃轻瘫之前，我们会进行排它性诊断，比如排查颈椎病、急性胃炎、消化道机械性梗阻等引起恶心呕吐。
但有时因内分泌科医生的思维定势，或者因患者伴随症状、体征不典型，在排除其它常见病因后，还是会给患者戴上「糖尿病性胃轻瘫」的帽子。
病例快览
患者刘某，51 岁，2 型糖尿病 6 年，目前予门冬胰岛素 30 早晚注射控制血糖，血糖控制欠佳，高血压病 1 年，血压控制尚可。此次因「间断恶心呕吐 3 年，再发加重 2 天」入院。3 年前患者无明显诱因出现恶心呕吐，食入即吐，呕吐物为胃内容物，送医后经诊断考虑为「糖尿病性胃轻瘫」（诊断依据症状、胃部超声造影及胃镜，排除其它病因）。经降糖、促进胃动力、营养神经对症治疗，好转出院。
患者于院外依从性差，饥饱不均，每年均因「糖尿病性胃轻瘫」入院 1～2 次，经上述治疗病情立刻缓解。2 天前患者无明显诱因再次出现恶心呕吐，进食则吐，呕吐物为未消化食物，无腹痛、腹泻，伴有发作性头晕、行走不稳，在外院以「急性胃肠炎」静滴左氧氟沙星注射液，无效，遂前来就诊。
查体：血压 160/100 mmHg，精神差，口唇干燥，伸舌居中，心率 88 次/分，无其它心肺阳性体征，腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛，肠鸣音活跃，眼震（-），四肢肌力、肌张力正常，巴氏征阴性。
辅助检查
血、尿、粪常规、肝肾功能、血脂未见异常，C 反应蛋白、血电解质及血、尿淀粉酶正常，心电图示窦性心律，肝胆彩超未见异常，颈椎 CT 提示椎体骨质增生，腹部平片未见肠梗阻，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。
诊疗经过
根据症状、体征及辅检，可除外急性胰腺炎、急性胃炎、肠梗阻、幽门梗阻、肝胆疾病、颈椎病等引起的恶心呕吐。患者诉头晕、行走不稳，考虑与两日未进食、血压较高有关。仍考虑为「糖尿病胃轻瘫」，予禁食、降糖、补液、促进胃动力治疗。
2 天后，患者恶心呕吐症状略缓解，头晕、行走不稳等情况突然加重，四肢肌力、肌张力正常，巴氏征阴性。检查颅脑 CT 提示右基底节软化灶。立即请神经内科会诊。
查体右手指鼻试验、右侧跟膝胫试验阳性。颅脑 MRI+DWI+MRA 示右侧小脑中脚急性脑梗塞、脑干和丘脑多发腔隙性脑梗塞、脑动脉多发硬化等。
再次请神经内科会诊，考虑「急性小脑梗塞」，予抗血小板、营养脑细胞、抗氧化、改善脑循环等治疗，1 周后恶心呕吐完全消失，半月后可正常行走，偶有头晕发作。回顾患者症状，考虑均由「急性小脑梗塞」所为。
背景知识
1. 眩晕或头晕、恶心呕吐是小脑梗塞最常见的主诉，伴或不伴头痛、共济失调，肌力、肌张力正常或不正常，病理征可为阴性或阳性，累及脑干者出现意识障碍。
2. 小脑梗塞者出现共济失调，一般表现为病灶同侧肢体。
3. 小脑梗塞症状无特异性，易与椎-基底动脉供血不足、梅尼尔氏病、前庭神经炎和颈椎病等混淆。
4. MRI 为确诊小脑梗塞首选，颅脑 CT 确诊较 MRI 困难，或因扫描因检查时间过早，或因小脑位于后颅凹，受颅后窝骨性结构干扰显示不清，不能很好显示梗塞灶。
5. 轻者内科治疗，重者手术减压。
反思
作为内分泌科医生，探讨神经内科知识实为班门弄斧。写作本文目的，是有以下反思和同道共勉：
1. 本例患者有糖尿病胃轻瘫病史，再次因恶心呕吐就诊，诊治存在思维定势。诊断糖尿病胃轻瘫务必进行彻底排查其它病因。
2. 首诊时，本例患者伴有发作性头晕、走路不稳症状，因为轻微，故未引起重视。故采集病史时务必客观、全面、仔细，同时综合分析伴随症状。
3. 首诊及查房时，神经系统查体不详细，没有做共济失调方面的检查。糖尿病并发症涉及多学科，内分泌科医生应该熟练掌握其它专科体格检查。
4. 糖尿病是脑血管意外发生的高危因素，糖尿病患者出现不能解释的恶心呕吐、头晕或眩晕、共济失调等，一定要排查小脑梗塞可能。
5. 要做一个优秀的内分泌科医生，前提是，先做一个优秀的内科医生。
本文作者：徐乃佳，武汉市中医医院内分泌科主治医师
