内镜下如何预测结直肠侧向发育型肿瘤黏膜下浸润深度

结直肠癌起源于腺瘤或非腺瘤性异型增生，后者主要指侧向发育型肿瘤（LST），即直径 ≥ 10 mm、垂直轴较小、沿肠腔匍匐样生长的肿瘤。根据肿瘤形态（如表面是否呈结节状生长）可分为颗粒型 LST（LST-G）及非颗粒型 LST（LST-NG），研究表明二者的黏膜下浸润形态有所不同。

来自日本东京国际肿瘤中心的 Saino 教授等对 LST 黏膜下浸润的危险因素及浸润类型进行了研究分析，结果在线发表于近期的 Endoscopy 杂志上。

该研究的纳入标准为经内镜黏膜下切除术（ESD）或外科手术整块切除的直径大于 10 mm 的 LST，所有病变均经组织病理学确诊为腺瘤或腺癌；排除标准为内镜下切除术后复发或残余的病变、鳞癌、家族性腺瘤性息肉病、炎症性肠病以及分块切除的病变。

研究者将＞10 mm 的结节称为大结节，凹陷则定义为周围界限清晰的环周深凹陷。基于工藤分型及临床分型，将腺管开口分为 8 型：I、II、IIIs、III_L、IV、V_I（非浸润性）、V_I（浸润性）及 V 型。I～IV、V 与工藤分型的定义一致，浸润性 V_I 指不规则、弯曲的腺管分型，与周围正常黏膜区分明显。

记录内镜检查的相关信息包括：病灶大小、类型（LST-G、LST-NG）、形态（大结节、SMM 抬高和凹陷）、部位、腺管开口分型。如果依据临床分类将腺管分型定义为非浸润性，认为 LST 为腺瘤、黏膜内癌（Tis）或黏膜下浅层浸润癌（T1a），由于淋巴结转移风险可忽略不计，则行 ESD；反之，如果腺管开口分型为浸润性，则认为病灶为黏膜下深层浸润（T1b），行手术切除。

根据内镜下切除标本的浸润深度，将病灶分为腺瘤、黏膜内癌（pTis）、黏膜下浅层浸润癌（pT1a，浸润深度＜1000um）、黏膜下深层浸润癌（pT1b，浸润深度 ≥ 1000um），其中黏膜下层浸润深度为黏膜肌层的下缘至浸润最深处的距离，如果黏膜下肌层不易识别，则从肿瘤表面开始测量。

图 1 LST 黏膜下浸润的典型内镜下表现

a 为 LST-G 的凹陷处 (0-IIa+IIc) ；b 为 LST-NG 的凹陷处（0-IIc）；c 为凹陷处的黏膜下肿块（SMM）样抬高（ (0-IIa+IIc)）；d-f 为 LST-G 的大结节处。

黏膜下浸润的类型分为大结节下、凹陷区域下、LST-G 型的多灶浸润、SMM 样抬高区、SMM 样凹陷区、LST-NG 型的多灶浸润，如图 2 所示。

图 2 结直肠 LST 黏膜下浸润的典型内镜图片（a、d、g、j、m、p 为非放大、普通内镜图片； b、e、h、k、n、q 为放大色素内镜图片,  c、f、i、l、o、r 为示意图）

a-c 为 LST-G 大结节下的浸润，表现为不规则、部分扭曲的腺管开口（V_I非浸润性）；d-f 为 LST-G 凹陷区域的黏膜下浸润，表现为扭曲的腺管开口（V_I浸润性）；g-i 为 LST-G 黏膜下多灶浸润，表现为长、脑回状腺管开口（III_L、IV 型）；j-l 为 LST-NG 型 SMM 样抬高区的黏膜下浸润，表现为扭曲的腺管开口（V_I浸润性）；m-o 为 LST-NG 凹陷区域的黏膜下浸润，表现为凹陷区域内扭曲的腺管开口（V_I浸润性）；p-r 为 LST-NG 黏膜下多灶性浸润，表现为短圆、长腺管开口（IIs、III_L）。

最终共纳入 805 例患者的 822 例 LST，其中 414（50%）例为 LST-G，408（50%）例为 LST-NG。将 R0 切除定义为水平切缘及基底切缘均为阴性的整块切除，ESD 组和手术组的 R0 切除率分别为 96%（641/670）和 99%（150/152），两组中 pT1b 的比例分别为 9% 和 58%。

LST-G 组中，80 例（19%）为黏膜下浸润癌，绝大多数浸润（67/80，84%）位于大结节下或凹陷区下，其中深层浸润的比例为 85%（57/67）；16%（13 例）的浸润为多灶性，深层浸润的比例为 46%（6/13）。

所有的 pT1a 肿瘤的腺管分型为 III、IV、非浸润性 V_I，凹陷区域下的黏膜下深层浸润病灶被诊断为浸润性腺管开口的比例为 80%、而位于大结节下及多灶性黏膜下深层浸润病灶的相应比例分别仅为 43%、17%。

LST-NG 病灶中，39% 的病灶为黏膜下浸润，其中 55% 位于 SMM 样抬高或凹陷区域（82% 为深层浸润），而 45% 的多灶性浸润中，深层浸润的比例为 21%。97% 的 pT1a 病灶的腺管开口分型为 III、IV 或非浸润性 V_I，依据腺管开口诊断浸润性癌的比例在 SMM 样抬高区域、凹陷区域及多灶病变的准确率分别为 83%、68%、73%。

LST-G 病灶中，单因素及多因素分析均显示，预测 pT1b 的因素包括大结节（≥ 10 mm）、凹陷区、浸润性 V_I/V 型腺管开口，其中以凹陷区的 OR 值最大。LST-NG 病灶中，单因素分析显示相关因素分别为病灶体积、SMM 样抬高及凹陷区、浸润性 V_I/V 腺管开口分型。多因素分析包括除肿瘤体积之外的上述因素，其中以 SMM 样抬高和凹陷区的 OR 值最大。

关于黏膜下深层浸润的内镜特征分析显示，LST-G 病灶中，大结节的敏感性最高，凹陷区和浸润性 V_I/V 分型的特异性及阳性预测值（PPV）最高。LST-NG 病灶中，拥有最高敏感性、最高特异性及 PPV 的因素分别为凹陷区、浸润性的 V_I/V 分型。

该研究指出了颗粒状及非颗粒状 LST 黏膜下浸润类型及腺管开口类型的区别。同时内镜下判断浸润深度十分重要，因为它决定下一步需采取的治疗方案：内镜下治疗或手术切除，该研究表明，对于 LST-G 型，大结节的敏感性较高，大结节结合腺管开口分型则增加准确率。对于 LST-NG 型，联合凹陷区及腺管开口分型进行判断十分重要。

综上，研究者得出结论， 对于有大结节的 LST-G 及有凹陷区的 LST-NG，由于黏膜下浸润及多灶浸润风险高，内镜下需整块切除。