糖尿病患者血糖低于 3.9 mmol/L 时即为低血糖。作为内分泌科医生，低血糖几乎是每天都要面对和处理的问题。
饮食、运动和降糖药物都是诱发低血糖的因素，甚至我们还会想到排查胰岛素瘤、胰岛素自身免疫综合征等疾病因素造成的低血糖。谁料能想到的因素都排除了，低血糖依然继续发作，我们可能苦恼至极。
蓦然回首，那「药」就在灯火阑珊处——是的，是药物，但不是降糖药物，但这些可引起低血糖的非降糖药物在我们已「蛰伏」许久。
病例 1：糖尿病伴高血压患者用药多 降压药致低血糖案例
患者，男，56 岁。既往 2 型糖尿病病史 3 年，长期用格列齐特缓释片、二甲双胍治疗，血糖控制较好。因「高血压病」入院，服用硝苯地平缓释片、依那普利。两天后患者频繁出现低血糖，发作时间不定，餐前、餐后及凌晨均有发生，发作时血糖为 2.3～3.5 mmol/L。
减少降糖药物剂量未见低血糖发作改善，并 排除了饮食、运动因素影响及胰岛素瘤、胰岛素自身免疫综合征等疾病所致低血糖。最后，疑为依那普利引起低血糖，停用后，血糖逐渐恢复平稳。
解析：上个世纪 80～90 年代的研究表明，使用胰岛素或口服降糖药者加服 ACEI 类药物发生低血糖症危险性可增加 2～4 倍。其机制可能是 ACEI 改善胰岛素抵抗，增加胰岛素的敏感性所致，另外 ACEI 类药物有升高血钾之作用，也可能改善β细胞胰岛素的分泌。
反思：ACEI 类药物已被建议作为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物，接受降糖治疗的糖尿病患者，在加用 ACEI 时，应注意监测血糖变化，以便及时调整降糖方案。如出现不明原因低血糖，应想到 ACEI 可能为诱因。
病例 2：糖尿病伴感染 抗感染药致低血糖案例
患者，女，43 岁。入院诊断为「2 型糖尿病和泌尿系感染」。患者入院后给予乳酸左氧氟沙星抗感染治疗，同时给予阿卡波糖片、瑞格列奈片降糖。患者入院后连续 3 天午餐后 2 h 出现心慌、出汗等症状，测血糖值分别为 3.6 mmol/L、3.4 mmol/L 和 3.1 mmol/L，减量瑞格列奈片无改善。
除外饮食、运动及病理性因素后，考虑左氧氟沙星诱发血糖异常，停用该药，其降糖治疗方案不变，之后未再发生低血糖症。
解析：喹诺酮类抗菌药物能刺激胰岛细胞膜上 ATP 依赖性 K+通道，促进胰岛素释放，由此引发低血糖。即使无糖尿病病史的患者应用该类药物，也有出现低血糖的报道。
反思：加替沙星、左氧氟沙星是喹诺酮类抗菌药中引起低血糖风险较高的药物。故糖尿病患者应用此类药物应权衡利弊。如必须应用，应在治疗时密切监测血糖，发生低血糖后停药即可恢复。低血糖查因，也需考虑有无喹诺酮类抗菌药的影响。
拓展：「蛰伏」在身边的其它可致低血糖的药物
| β受体阻断药 | 以普萘洛尔多见 。能抑制糖原分解和胰高血糖素的释放，可引低血糖。 |
| 阿司匹林 | 促进内源性胰岛素释放和肝糖原合成，遏制肠内葡萄糖的吸收 。 |
| 乙醇 | 抑制肝糖原生成，加强胰岛素和磺脲类药物的降糖作用，继而诱发低血糖。 |
| 奎宁和奎尼丁 | 可能抑制电压敏感性的钾离子通道，激活钙离子通道，由此刺激胰岛素的释放。 |
| 阿米替林 | 增加胰岛素敏感性，引起低血糖。 |
丙磺舒 甲氨喋呤 氯霉素 青霉素 | 与胰岛素、磺脲类口服降糖药联用时，能竞争性与血浆蛋白结合。 使游离降糖药量增加，药效增强而引发低血糖 |
本文作者：徐乃佳，武汉市中医医院内分泌科主治医师
