据流行病学调查，普通人群血脂异常的发生率为 20%～40%，而糖尿病患者合并血脂异常者约占 60%。为此，丁香园内分泌频道特约专家就「糖尿病合并血脂异常」进行系列文章（干预措施、用药细则、副作用须知、注意事项）讨论。下面来一起讨论下糖尿病合并血脂异常在调脂治疗中需要注意的若干问题。
1. 因肝脏合成胆固醇主要在夜间进行，而他汀类药物又主要是通过抑制胆固醇的合成起作用的，因此，他汀类药物宜晚上服用，这样可以获得最好的降脂效果。
2. 他汀类药物可导致肝损害及肌炎，其发生与用药剂量有关。因此，必须注意用药安全，在用药前及用药过程中应注意监测肝功和肌酶。
3. 他汀类药物与贝特类药物合用，可显著增加药物的毒副作用，尤其是使肌溶解的风险大大增加，故一般不主张两药联用。即便病情确实需要两者联用，也要降低各自药量，而且早、晚分开服用（一般建议：早上服贝特类，晚上服他汀类），以降低副反应的风险。
4. 尽管大剂量他汀类药物对糖代谢有一定的影响，但相对心血管获益而言，他汀类药物对血糖的影响微乎其微，因此，糖尿病人不可因噎废食，由于担心药物影响糖代谢而失去心血管获益的机会。
5. 降血脂不能急于求成、频繁换药。因为降脂药物明显见效往往需要一、两周甚至更长的时间。
6. 血脂降至正常后不可擅自停药。这只是药物发挥了作用，并不是患者本身的代谢正常了，一旦停药，高血脂会再次升高反弹。原则上，只要没有严重不良反应，降脂药就应长期服用，只有这样，才能使心血管获益。
7. 纠正脂代谢紊乱，不能完全依赖降脂药物，还要重视生活方式干预和对原发病（即糖尿病）的治疗。事实上，有些以甘油三酯升高为主的 2 型糖尿病人，在血糖得到理想控制以后，血脂也随之恢复正常。
8. 调整饮食结构（例如：不吃蛋黄、动物内脏及油炸食品）固然有助于改善脂代谢紊乱，但多数情况下，病人还是需要配合使用降脂药物。这是因为，大多数糖尿病患者的胆固醇（尤其是低密度脂蛋白胆固醇）升高是由代谢异常（合成过多或/和分解减少）引起的，它与饮食的关系不像甘油三酯与饮食那么密切。如果血脂异常是以胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇升高为主，单纯靠调节饮食往往难以达标，而需要同时启动降脂药物治疗。有些病人由于担心药物的副作用而拒绝用药，完全依靠饮食治疗的做法并不可取。
9. 血脂检查结果在化验单正常范围内并不一定代表血脂控制达标。这是因为化验单上的低密度脂蛋白胆固醇是以正常人为标准的，然而根据国内外各种指南，对于心血管病高危、极高危患者，其血脂控制应该比正常人更严格，分别应控制在 2.6 mmol/L、1.8 mmol/L 以下。
10. 根据 2015ADA 糖尿病诊疗指南：主要根据能否使患者心血管获益（降低心血管风险），而不再强调根据 LDL-C 水平作为启动他汀类药物的条件。有研究显示，糖尿病患者即使血浆 LDL-C 水平偏低，应用他汀类药物长期治疗，也可明显降低心血管事件。因此，所有糖尿病患者，无论 LDL-C 高低，均应接受他汀类药物治疗。
本文作者：王建华，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师
