想成为神外高手吗 先看看高手怎么分离侧裂的

2016-01-14 15:40 来源:丁香园 作者:严贵忠
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分离侧裂是神经外科医生所需的基本功,侧裂浅静脉是大脑重要的引流系统之一,常引流入蝶骨嵴的硬膜窦内。手术中,侧裂浅静脉常阻挡术者视野,为了使脑组织满意的回缩,需牺牲额外侧裂静脉或其属支,术后常发生脑水肿及神经功能缺失。

由于不能预测牺牲静脉后出现的后果,手术医生应该尽可能的保留外侧裂静脉,并要建立足够的手术空间。选择正确的解剖平面是成功分离侧裂并保留静脉血管的基础,日本龟田医疗中心神经外科 Maekawa 教授等,为大家介绍了一种分离侧裂时保留静脉的方法,帮助手术医生减少术后并发症,文章发表在 World Neurosurgery 杂志上。

手术切口

患者仰卧位,头轻度偏向一侧,常选择额颞入路切口。

咬除蝶骨嵴后,将硬脑膜半月形剪开,暴露外侧裂浅静脉、额叶、颞叶。

分离平面的选择

外侧裂浅静脉在不同的个体,大小和数目都存在变异。

典型的外侧裂浅静脉走行于外侧裂,引流入蝶骨嵴的硬膜窦。大多数的患者可以辨认额侧裂静脉和颞侧裂静脉主干,分别引流额叶和颞叶的血流,所以侧裂的分离应该在额侧裂静脉和颞侧裂静脉之间进行。

然而,在此手术通道上,常有小静脉跨越,传统的手术常要牺牲次小静脉,术后有可能发生静脉性梗塞。

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图 1. 保留静脉的侧裂分离。A,正确的分离平面在额、颞侧裂静脉之间(红线);B,恰当的分离侧裂,可以使额侧裂静脉的属支保留;C,额侧裂静脉的额侧分离侧裂时,额侧裂静脉的属支损伤,术后出现静脉充血,影响功能;D,如果额侧裂静脉(F)走行在颞叶中,合适的分离平面在额、颞侧裂静脉(T)和额侧裂静脉和颞叶之间(红线);E,经合适的分离平面操作后,静脉全部保留;F,经额侧裂静脉的额侧分离侧裂,似乎很简单,但是需要损伤静脉的属支,术后出现静脉充血的现象

在分离侧裂前,需要仔细的观察外侧裂浅静脉的走行及属支,确定分离的解剖平面。

在离蝶骨嵴 3 cm 的地方用注射器针头挑开外侧蛛网膜,双手持精细显微镊沿着打开的蛛网膜向颅底方向撕脱。

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图 2. 打开左侧侧裂表面的蛛网膜。A,侧裂内可见三根静脉血管。因左侧和中间的血管引流颞叶的血流,而右侧的血管引流额叶的血流,所有分离平面选在右侧血管和中间血管之间(箭头);B,用吸引器使蛛网膜产生一定的张力后,用注射器针头挑开外层蛛网膜;C,用精密显微镊撕脱蛛网膜;D,外侧裂浅静脉的额侧属支阻挡手术操作(箭头),这种情况下,在额侧裂静脉的颞侧(虚箭头)分离;E,额侧裂静脉的颞侧被分离开

有时很难确定分离的解剖平面,如果分离过程中视野被外侧裂静脉的属支或其自身阻挡,可能提示分离平面错误。需要重新选择下一个平面。常选择的分离平面有额侧裂静脉和颞侧裂静脉之间,脑组织与静脉之间。

很多患者的外侧裂静脉并没有走行在侧裂中间,而常走行在颞叶中。如果额侧裂静脉走行在颞叶上,分裂平面选在额侧裂静脉和颞叶之间。

将静脉从脑表面分离下来并不简单,这时需要寻找侧裂静脉下横跨的颞叶动脉,从两者交汇处分离比较容易。将静脉轻轻提起,使静脉和动脉间的蛛网膜产生张力,再用显微剪剪开蛛网膜,之后逐渐扩大分离平面。

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图 3. 将额侧裂静脉从右侧颞叶上牵离后,进入侧裂。A,额侧裂静脉走行于颞叶,与颞叶粘连紧密;B,颞叶动脉(三角)走行于额侧裂静脉(箭头)下面;C,额侧裂静脉和颞叶动脉之间粘连疏松,容易分离;D,剪开颅底方向静脉和颞叶之间的蛛网膜;E,侧裂浅静脉完全从颞叶上分离,牵向额侧

侧裂微血管

蛛网膜打开后,术者以注射器针头挑开蛛网膜处为起点,向颅底方向分离侧裂。大脑中动脉 M1、M2、M3 部分走行于侧裂中,其分叉远端并无动脉同时供应额叶和颞叶。

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图 4. 侧裂微血管。A,侧裂内复杂的血管走行,使术者很难确定正确的分离平面,仔细观察静脉(三角)的走行,确定其属于哪侧脑叶。这些静脉是粘连在额叶颞侧裂静脉的延续;B,切开额侧裂静脉和额叶之间的蛛网膜,手术通道视野干净清楚

理论上,侧裂可以在额叶动脉和颞叶动脉间,额静脉和颞叶静脉之间分离。作者将这个解剖平面称为「侧裂微血管」。当有连接额颞叶的桥血管时,需要仔细辨认血管到底属于哪侧脑叶。

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图 5. 右侧大脑中动脉瘤术中所见。A,在额叶和外侧裂浅静脉之间分离侧裂,侧裂内的小静脉(白箭头)走行于动脉瘤上,阻碍了进一步分离动脉瘤,这些静脉属于额叶,是额侧裂静脉(黑箭头)的属支;B,额叶的静脉(白箭头)和额侧裂静脉(黑箭头)一起与颞叶分离后,牵向额侧;C,分离完成后,可以为动脉瘤的夹闭提供清楚的操作空间,并且保留了额叶的静脉

「纸刀技术」

通常额叶和颞叶在侧裂的浅部粘连紧于深部,因此在浅部分离侧裂时,比较困难。而进入侧裂深部后向浅部分离时,变得相对容易。剪开额叶和颞叶之间粘连的蛛网膜,使分离侧裂浅部和近段更加轻松。作者将这种方法称为「纸刀技术」。

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图 6.「纸刀技术」。进入侧裂深部后,从侧裂的深部向浅部、远端向近段分离

当侧裂完全分离开后,侧裂池充分打开,可以清楚的辨认大脑中动脉的分叉和岛阈。

「剥离技术」

对于大脑深部的病变,如 M1,颈内动脉,基底动脉动脉瘤了和颅底肿瘤,手术通道走行于颅底和脑组织之间。而引流额叶的桥静脉进入硬脑膜窦,阻挡了手术视野。这些静脉周围包裹厚实的蛛网膜,不容易被牵拉,当将蛛网膜剥离后,可以很容易的牵伸这些静脉。

剥离蛛网膜时,双手持精密显微镊,蛛网膜被剥离下来后,再用显微剪剪除。作者将此操作称为「剥离技术」。

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图 7. 「剥离技术」及静脉与脑组织分离。A,脑组织和颅底硬膜之间的空间较小(黑双向箭头)。切除包裹静脉的蛛网膜,将红线标注的静脉段从脑组织上分离;B,剥离技术的应用可以使静脉伸展

将静脉从脑组织上分离下来后,可以使手术通道更加宽敞。经过这些操作后,再将额叶和颅底的蛛网膜,M1 近段的蛛网膜分离开后,侧裂算是完全分离开了。此时可以看见视神经和颈内动脉。

分离过程中,即使静脉结构保留,也有可能发生静脉阻塞。为了使静脉的功能保存,分离过程中,避免过度压迫、牵拉及扭曲静脉。

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图 8. 右侧侧裂远端术中所见。A,额侧裂静脉桥接额叶和颅底,并且引流入蝶顶窦;B,用镊子撕脱静脉表面的蛛网膜;C、D,蛛网膜撕脱后,静脉可以被拉伸

牵开器的有效应用

在分离侧裂内部时,需要使用自动牵开器。牵开器的使用应该和吸引器结合,保证手术视野的宽敞和干净。过分的牵拉可以使手术视野变大,但脑组织也会损伤,这应该避免。过分牵拉蛛网膜,会使蛛网膜内微血管破裂出血。

牵开器的位置也是影响其安全性和有效性的因素。如果牵开器放置位置远离操作区域时,需要加大牵拉力度才能达到牵拉目的,因此,应将牵开器放置在操作区域的附近。牵开器的头部应尽可能的置入侧裂的深部,减少对脑组织的牵拉。牵开器的方向有时也会影响牵开器的使用。

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图 9. 合理使用牵开器。A,牵开器和吸引器可以创建足够的操作空间(红线圈)。过分暴露(红虚线圈)可能使脑组织被牵拉过度。蓝线代表脑组织被牵拉的边缘;B,牵开器放置合适位置(1)和不合适的位置(2)

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图 10. 有效使用牵开器,左侧侧裂术中所见。A,牵开器放置在额侧裂静脉的左侧;B,向颅底分离过程中,未更换牵开器的位置,远离操作区域;C,牵开器重新放置在操作区域附近,可以清楚的辨认静脉与蛛网膜之间的解剖关系;D,额侧裂静脉大部分被分离

保护静脉,降低术后并发症的发生,是当今显微外科手术的理念。传统分离侧裂时,损伤额侧裂静脉及其属支,需要引起注意。本文介绍的分离技术,可以安全的分离侧裂,并为手术提供足够的手术视野。

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编辑: 程培训

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