临床必备:三句话搞定气道处理流程

2016-06-19 12:15 来源:丁香园 作者:Mr.digua
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随着气管插管的各种可视化工具逐渐普及,因气管插管问题导致的麻醉事故越来越少,这是麻醉学进步的一项重要的技术。但在基层医院,可视化设备不足,条件有限的现实情况仍然广泛存在,即使在条件相对较好的省市一级医院,高级的可视化设备也并非人手一套,不期而遇的困难气道仍然是严峻的挑战。

本文抛去处理气道的各式工具的应用,从方璞归真的角度提出一套最朴素、最简约、最实用的气道处理流程,供大家参考实践。

这个气道处理流程就只有三句话:

1. 看着好插的,罗库溴铵,备喉罩,口咽通气道

2. 看着不太好插的,司可林,备喉罩,口咽通气道

3. 确定不好插的,清醒健忘插管。

虽然是简单的三句话,但其实是极具逻辑和实用性的,也是建立在困难气道发生率和诱导药物地充分理解的基础之上。尤其是对于可视化设备欠缺的基层医院,是很有意义的。为了加深众战友对这三句话的理解,我作如下分析:

气管插管难度评估

「看着好插」、「看着不太好插」「确定不好插」这三句话就是针对气管插管难度的评估。各种专家共识,教材都描述了气管插管难度评估的各种方法,这就不再赘述了。对多数的病人而言,有一定资质医生通过简单体检就可以很容易作出好插与可能不好插或者确定不好插的判断。

特别是肥胖、颈短、暴牙、喉结较突,甲颏距离短,鼾症病史等,很容易的将病人归于不太好插的类型,而小口畸形,张口困难,强直性脊柱炎后仰受限,颈部疤痕粘连,颈部巨大包块,有困难气道史,很容易将病人归为「不好插」类型。

当然,评估只是评估,实战过程中,仍然完全有可能遇到评估尚可,却插管困难,或者评估不良,却很容易插管的病人,也就是说,气道评估与气管插管困难有相关性,却无必然性,因此过份强调评估的重要性或者否认评估的价值都是不可取的。所以,在病人麻醉诱导前给病人作快速简要气道评估,并将病人气道模糊地分为三个等级,是气管插管前应该完成的工作之一。

罗库溴铵与司可林

罗库溴铵是最常用的非去极化肌松药,起效时间短(约 1 分钟完全起效),没有组胺释放作用,对循环影响小,维持时间适中,几乎没有特殊的不良反应。现已是多数医院麻醉科气管插管的主打用药。对于多数气道评估较好的病人,选择罗库溴铵作为插管的首选肌松药,既可以避免应用司可林的诸多的不良反应,又可以避免其它去极化肌松药起效时间过长的缺点。

司可林是一种经典的去极化肌松药,其「快、短、松」的优点目前任何非去极化肌松药能与之媲美。然而司可林的「二项阻滞、术后肌痛、高钾血症、对循环(尤其是心率)影响不确定性,胃内压、眼内压、颅内压升高」等缺点,导致该药被多数医院麻醉科逐渐淘汰,甚至于被错误地「妖魔化」,并解读为是一种落后的肌松药。

据我了解,在欧美一些国家的麻醉医生认为「司可林一直被珍藏在自已的抢救箱中,被认为一种快速获得气道的神药」。相对于司可林的每次使用都可见的优点,那些极其少见的副作用完全没有必要「因噎废食」。当然,夸大其优点,而对其不良反应视而不见的理念也是不正确的,毕竟安全性是麻醉的第一需要。

所以只对于少数气道评估不良,发生困难气道概率较大的病人,诱导时推荐使用「快、短、松」的司可林,有助于迅速获得气道,减少去氮时间,有助于充分肌松,暴露声门完全,同时,万一发生插管困难,短效司可林,很容易让病人在三五分钟内恢复呼吸,不致于让病人陷入困难气道又无自主呼吸的泥潭。

喉罩与口咽通气道

喉罩通气是一种遇到困难气道后,临时解决病人通气问题的一个常用方法,也是各种困难气道处理流程的最常提及的策略。喉罩使用无需较高技术、特殊设备,用法简单,通气效果确切,在紧急情况下,非熟手也多数能成功置入。置入喉罩解决通气后,既可以选择逐渐恢复呼吸,也可以选择喉罩下继续完成手术。优点不言而喻,核心问题是要备有喉罩,关键时候能想得到使用喉罩。

有些极其特殊的病人,诱导后就可能出现面罩通气困难,或者困难插管后喉罩通气困难。这个时候需要置入长度合适的口咽通气道后,再行面罩正压通气,通常可以解决病人通气问题。只要能解决通气问题,病人生命就有保证,才可能为气管造口或者恢复自主呼吸创造条件。

可能会有人说,「我们医院麻醉科落后,没有喉罩和口咽通气道。」请注意那个「备」字,也就是说并不需要大量,只要有就可以了,困难气道需要用到喉罩或者口咽通气管的病历毕竟很少。可以通过网购、上级医院求赠送、甚至别的医院使用过的清洗消毒后保存备用都是一个解决的方法。

可能还会有钻牛角尖的战友会问,术前评估是好的,又发生了插管困难,又发生了喉罩通气困难,还同时发生了口咽通气管下面罩通气困难怎么办?逻辑上,三种小概率事件同时发生的概率是极其微小的,而恰巧这种微小的概率又碰到术前气道评估是好的,这种情况基本不可能存在。所以,任何情况下我们有 planA,planB,planC, 来解决通气问题,这足以保证病人的安全。

确定困难气道的病人

经过有足够资质的医生评估后,确定为困难气道,还是应该采用清醒健忘插管,保持病人自主呼吸较为安全,这也是困难气道专家共识的要点之一。对于没有可视化设备的基层医院,明智的作法还是应该选择知难而退,或者建议转上级医院比较合适,个人认为以病人的生命为代价的挑战和磨练并不可取。

有可视化设备的困难气道处理就不赘述了。无可视化插管设备又不得不行气管内全麻的困难气道病人,在基层是有可能遇到的,这个时必须选择清醒健忘插管。清醒健忘插管的方法很多,这里推荐一种清醒健忘下逆行插管。现将经验分享如下:

患者取平卧后仰体,环甲膜正中位局部浸润麻醉,破皮,插入硬膜外穿刺针,针尖稍向头侧,斜面向上,回抽有气体后,置入硬膜外导管,从口腔或者鼻腔中取出硬膜外导管一端,绑上双股四号线,将硬膜外导管从环甲膜向外拉,带出四号线,将四号线的另一端与气管导管的侧孔打结牢固,拉动四号线,将气管导管带入声门,后剪断四号线,完成气管插管。

小结

多数的手术病人(约 90%),对于工作五年以上的麻醉医生,通常可以顺利暴露声门,一次成功完成气管插管。而在气管导管管芯和助手按压喉头的帮助下,可能完成约 99% 的病人的气管插管。剩下可能 1% 病人可能存在困难气道,如果有良好的可视化条件通常可以轻易解决。

而没有可视化设备的麻醉医生,应避免鲁莽行事,反复试插,而要以保持病人通气、恢复自主呼吸为主,然后清醒健忘插管,或者干脆建议转上级医院。

可视化插管设备让困难气道问题大大减少,作者强烈推荐条件差的基层麻醉科积极的购置可视化视插管设备,以备不时之需。

该原创气道处理流程虽然简约朴素,但是实用有效、合乎逻辑,易懂好记,操作性强,可以作为临床麻醉工作中的一个参考。


编辑: 王妍

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