笔者几天前遇到 1 个患儿，发热、嗜睡、皮疹伴酸中毒，通过解读血气分析，成功避免了误诊，特分享如下。
1. 病例回顾
（1）病史如下
患儿，女，8 个月 13 天，因「发热 2 天、呕吐、嗜睡 1 天，昏迷伴呼吸急促 1 小时，无尿」入院。
既往体健，本地近期有手足口病流行。
查体：T：38.3℃，浅昏迷状态，皮肤干燥，呼吸深快，右足底有 1 个 2 x 2 mm 淡红色丘疹，双手、臀部及口腔未见疱疹；口唇无紫绀，咽红；颈软，双侧呼吸音粗，未闻及啰音；心率 180 次/分，心音有力，心律齐，未闻及心脏杂音；腹部柔软，无腹部包块，肝、脾脏未触及，肠鸣音正常；四肢活动可，毛细血管充盈时间约 3 秒。
辅助检查：血常规：WBC: 16.50 x 109/L、N：0.408，L 0.057，HB 124 g/L，PLT 348 x 109/L, C 反应蛋白 1.3 mg/dL, EV71-IgM (-).
初步诊断：① 肠道病毒感染？② 脑干脑炎？
入院后完善病史、查体，监测生命体征，完善血气分析、微量血糖、生化血糖、肾功能等，予以生理盐水 20 ml/kg 扩容。
血气分析结果：PH 7.03，PCO2 10 mmHg，PO2117 mmHg，Na+ 134 mmol/L，K+ 3.2 mmol/L，Ca2+ 1.56 mmol/L，HCO3-（无法显示），Lac 2.8 mmol/L ，GLU 23.1 mmol/L, 微量血糖 17.2 mmol/L。
（2）疑点
患儿发热、呕吐、浅昏迷，足底淡红色丘疹，心率、呼吸增快，四肢发凉，血糖升高，外周血 WBC 升高，结合本地手足口病流行史，肠道病毒感染心肺功能衰竭前期需考虑？
血气分析乳酸 2.8 mmol/L，与心肺衰竭、循环障碍造成的代谢性酸中毒相比，PH 7.03 符合吗？
（3）解读患儿的血气分析
① 代谢性酸中毒常见病因
② 本科室血气分析仪无法检测氯离子浓度，患儿 HCO3-值未正常显示（血生化也未显示 CO2 值），只能通过病因分析是高 Ag 的代酸还是正常 Ag（高氯性代酸）。
③ 患儿如果考虑肠道病毒（Ev71 可能）感染的心肺衰竭、循环障碍，机体组织缺氧引起的代酸应该是乳酸酸中毒，患儿 PH 为 7.03，乳酸值却只有 2.8 mmol/L，暂不考虑。
④ 该患儿属于乳酸不高的代酸，有以下几种可能：
高氯性代酸：患儿发育可，血钠、血钙不低，肾小管酸中毒暂不考虑，无腹泻等肠道丢失碱性液病史，不支持；
非乳酸增高的高 Ag 性的代酸：患儿无外源性摄入固定酸，如甲醇、乙烯乙二醇中毒，水杨酸盐中毒，长期输盐酸氨基酸溶液等病史，无肾功能损害；
酮症酸中毒：血糖高达 23.1 mmol/L，再次追问家属，诉患儿近 10 天有多饮（哭闹、手抓奶瓶动作，喂水时呈饥渴状，喂水后哭闹缓解）、多尿病史，考虑糖尿病酮症酸中毒。
（4）最终诊断
急行血酮体检测，结果为 6.2 mmol/L；扩容补液排尿后送尿酮体检查，结果是+++，支持糖尿病酮症酸中毒的诊断。生化室报患儿血糖（氧化酶法）危急值 23.73 mmol/L。
（5）处理
扩容后予以胰岛素 0.1 u/kg.h 泵维，计算患儿 48 小时补液量持续补液等处理，最终患儿转危为安。
2. 为什么不主张过于积极静滴碳酸氢钠纠酸？
代谢性酸中毒，不主张过于积极静滴碳酸氢钠纠酸，原因如下：
（1）快速输入碱性液后 PH 上升，酸中毒导致的呼吸深快减轻，血中中和氢离子产生的 PCO2 和 CO2 上升，酸中毒时 HCO3-不易通过血脑屏障和细胞膜，而 CO2 可以进入脑内和细胞内，导致细胞内酸中毒加重；
（2）有机酸血症的酸中毒，有机酸可随病情变化而增减，如糖尿病酮症酸中毒，输注胰岛素后，酮体被细胞摄取，代谢为 CO2 排出，酸中毒自行纠正，输入的碳酸氢钠反而造成代碱；
同样缺氧造成的高乳酸血症，一旦缺氧改善，乳酸代谢为 CO2 和水排出体外，输入的碳酸氢钠也会造成代碱；
如患者休克缺氧无改善，体内加速生成乳酸，输入的碳酸氢钠不足以中和纠正继续产生的乳酸；
（3）快速输注 SB 纠正酸中毒后可能出现低血钾和游离性钙降低，出现抽搐；
（4）如果存在低氧血症，输入 SB 后，组织液 PH 升高，组织中毛细血管端的氧合血红蛋白不易解离，加重组织缺氧；
（5）血容量过快增加，可能会造成心衰，肺水肿；
（6）快速输注 SB 可导致高纳血症。
3. 酸中毒情况下，什么时候可以输注碳酸氢钠呢？
（1）体内 HCO3-丢失过多导致的正常 Ag 代酸，体内不易产生 HCO3-，如肾小管酸中毒，腹泻导致的高氯性酸中毒等，可以予以 SB 纠正；
（2）PH＜7.20 的严重酸中毒（脓毒性休克纠酸的 PH 值为 7.15，且强调给予充分液体复苏后仍低于该值），为争取抢救时间，可以予以 SB 治疗。
4. 儿科临床常见的纠酸误区有哪些？
（1）急性呕吐予以补碱治疗
急性呕吐可导致代酸（高 Ag 代酸），补液时主张予以生理盐水，而不是补碱处理。
（2）缺氧导致的乳酸酸中毒在缺氧无改善时予以补碱治疗
临床常见肺部疾病呼吸困难的患儿，因缺氧导致乳酸酸中毒，通气障碍造成呼吸性酸中毒，通气功能未改善时 SB 纠酸，会加重细胞内酸中毒，抑制呼吸系统对酸中毒的代偿。
（3）酮症酸中毒时予以补碱
DKA 的补碱原则与一般脱水酸中毒不同， 需严格掌握应用指征。
补碱不当，会加重中枢神经系统酸中毒和组织缺氧，加重低血钾，改变钙离子浓度；
经过输液和胰岛素治疗后，体内过多的酮体可转化为内源性 HC03- ，酸中毒得以纠正；
只有治疗后，血 PH 仍＜6 .9 ，病情严重者才考虑使用碱性液。
（4）SB 的用量过大，静滴速度过快
目前主张纠正到 7.20～7.30 之间，用量 1～2 mmol/kg，此量约提高血 HCO3-3～6 mmol/L。
纠酸时速度不宜过快，SB 在 4～5 小时内缓慢静滴。
本文作者：鹿欣玫，郓城县人民医院儿科
参考文献
[1] 胡亚美，江载芳，申昆玲，沈颖. 诸福棠实用儿科学（第 8 版）[M] ，人民卫生出版社，2015.
[2] 赵祥文. 儿科急诊医学（第 4 版）[M] ，人民卫生出版社，2015.
