由于老年人的骨骼脆性较大，且往往很容易摔倒，因此，股骨转子间骨折在老年人中非常常见。作为一种囊外骨折，其解剖范围位于股骨颈囊外区与小转子下缘之间。
治疗选择大体上可分为两类：髓内固定（股骨头颈髓内钉）或髓外固定（如滑动髋螺钉，SHS）。对于稳定性骨折，即 AO 分型 A1 型股骨转子间骨折，意见比较一致，最佳的固定方式为 SHS；而对于极不稳定的股骨转子间骨折（A3 型），髓内钉固定更为可取 [2~7]。
此外，反转子间骨折其后内侧往往都有一个较大的骨折块，为了重建股骨距的支撑，通常必须使用髓内钉固定 [5,8~14]。髓内钉内固定有很多独特的优势，应用简便、快捷，所需的暴露很小，骨与内固定的整体稳定性良好等等。对于不稳定性股骨转子间骨折，这无疑是很合适的，从 2000 年至 2007 年，美国股骨转子间骨折髓内钉的应用翻了一番，由此可见一斑。
尽管髓内钉的应用十分广泛，但目前关于手术技巧的报道并不多见，尤其对于各种不同的骨折类型在术中遇到一些特异性的困难应该如何处置，已有的文献提供的信息非常有限。本文主要针对不稳定型股骨转子间骨折复位与固定时经常遇到的困难，介绍具体的手术方法与操作技巧。
技巧 1：侧位片上骨折端错位明显（off-ending）且复位困难
对于严重粉碎的不稳定型股骨转子间骨折，要在插入髓内钉之前完成闭合复位通常较为困难。通过牵引骨折端，尽管在正位片上可以获得良好的轴向对线，但侧位片上的复位可能仍然存在不少问题。当大转子为一较大的骨折块时，往往远折端向后移位，而股骨头颈骨折块则向前倾斜，导致骨折端明显错位（图 1）。
图 1 a，正位片上，虽然骨折轴向对线良好，但骨折端存在一个大的缺口，提示侧位片上复位不佳；b，侧位片上骨折端明显错位，近折端向前倾斜，远折端向后移位
在这种情况下，可将原切口延长至 3 cm，插入霍夫曼拉钩（Homann retractor）进行复位常常能够凑效。将拉钩置于近折端前方，滑至骨折尖端向后按压，拍摄 X 线影像确认拉钩放置在恰当的位置。向上撬动拉钩的手柄，形成向下的压力，从而纠正骨折端向前成角。该操作的目的在于重建前侧皮质的连续性，这一点对于精确复位以及快速愈合都是必不可少的。
有时还须应用 Trethowan 拉钩（Trethowan retractor）从远折端经皮插入进行推顶使骨折复位。在两个拉钩的对抗下拍摄侧位 X 线影像，证实复位满意（图 2）。
图 2 a，经皮插入两个拉钩；b，在正位 X 线影像的引导下，将拉钩放置在正确的位置；c，两拉钩向相反的方向推顶复位；d，侧位影像显示复位满意
确认复位满意后，撤出拉钩，让出空间，按部就班地置入髓内钉。在置入股骨头颈螺钉之前，必须按前述方法重新复位，并维持复位直到固定完成（图 3）。
图 3 a，髓内导针插入后，取出拉钩；b，髓内钉插入以后按照前述方法再次置入拉钩，以维持良好的复位；c，股骨头颈螺钉的位置良好
值得注意的是，有时候髓内钉插入以后，在没有拉钩辅助的情况下复位也会进一步改善，大概由于髓内钉插入后使软组织张力恢复从而促使骨折复位。
而我们必须牢记的是，严重粉碎的股骨转子间骨折，尤其是反转子间骨折，复位时通常须将远折端外旋而不是内旋。而一旦闭合操作无法获得良好的复位效果，则必须果断地进行切开复位。尽管此时没有了经皮插入的优势，但仍应该选择髓内钉内固定，因为其相对于滑动髋螺钉，生物力学方面的优势还是可取的。
很多医生认为，即使复位不满意仍可置入髓内钉，因为这些内固定材料都是专门为严重不稳定的股骨转子间骨折而设计的。但情况并非如此，复位不佳很可能导致骨折不愈合，这也是内固定失败的主要原因。
技巧 2：控制近端扩髓防止内侧撞击或骨折端分离
选择正确的进针点插入髓内钉的导针并不确保正确的扩髓通道。在近端扩髓时，由于软组织的张力（阻挡），进针点（扩髓通道的中心）通常会外移，肥胖的患者尤其如此。而进针点偏外可能导致髓内钉插入困难，特别是存在髋外翻的患者值得注意。
为了避免外移，可应用两点技巧：
第一，将扩髓钻的尖端推向内侧，务必使其位于大转子尖端。在近端扩髓时，须用一根手指推顶钻头稍近端维持正确的位置。进行该操作必须十分小心，避免损伤术者自身，或者撕破手套（图 4）。
图 4 用手指在钻头稍近侧向内按压，将扩髓钻的钻头维持在理想的位置
第二，在进行以上操作的同时必须将软钻向内折弯，从而可避免软组织将钻头推向外侧。在折弯的作用下，软钻具有变直的反作用力，从而可将钻头推向内侧（图 5）。
图 5 向内折弯软钻，同时便对钻头形成了向内的推力
对于大转子尖端附近存在骨折线的病例也可以应用上述方法。在这种情况下，由于股骨头颈骨折块的骨质相对硬度较大，导致扩髓钻外移。如此插入髓内钉会使大转子区骨折移位（图 6）。如上所述，在持续向内施压的同时进行扩髓，可为髓内钉插入提供足够的空间，从而避免骨折端分离。
图 6 Gamma 钉的近端部分向内推挤股骨头颈骨折块导致骨折端移位、分离。向内扩髓可避免这一弊端
技巧 3：应用骨钩矫正外翻及股骨远端内移
对于不稳定的 A2.3 型骨折，后内侧存在一较大的骨折块，即使进针点准确无误，在插入髓内钉导针时也可能会遇到困难。因为导针尖端很容易从后内侧的缺口穿出（图 7）。
图 7 导针尖端从后内侧的大缺口穿出
为了避免这一现象，可将尖锥向髓腔内插入足够的深度，穿过骨折端，抵达远折端，以此引导导针通过。在小转子水平经皮插入一个骨钩，向外牵拉，缩小骨折端之间的开口，矫正骨干的力线，确保导针通过（图 8）。
图 8 经皮插入一个骨钩，有助于向深处插入尖锥，确保导针通过。由于骨折粉碎以及股骨向内移位而使导针无法通过时，应用这一方法非常有用
在反转子间骨折（A3.3 型）中，这一方法也很有用，这类骨折的骨干部分通常都有向内移位的趋势。骨钩牵引有助于恢复骨折对位对线。在这种情况下，将进针点稍向内移，内收股骨，放松过度的牵引也有利于导针穿入。
结论
对于不稳定型股骨转子间骨折，选择股骨头颈髓内钉可能比滑动髋螺钉更合适。然而，这些髓内钉虽然有很多优势，但外科医生仍然不能在没有完成良好复位的情况下就插入髓内钉，否则很可能导致内固定失败。在复位过程中应用适当的操作技巧还是很有帮助的，这主要取决于骨骼、骨折及其移位等方面的形态学特征。
事实上相关的手术方法和技巧有很多，以往的文献中也提到了一部分。认识到乃至预见到术中可能面临的困难，是妥善处理避免并发症的首要步骤。随着经验不断积累，外科医生应该找到适合自己的方法去解决这些问题。
来源：Injury. 2012 Jun;43(6):961-5：Intramedullary nailing of trochanteric fractures-Operative technical tips.
