妊娠这一生理过程随着孕月的增加，体内将会出现生理、病理变化，尤其是妊娠期机体的止血过程，凝血功能增强而纤溶功能减弱，最终导致机体处于高凝状态，引起凝血-纤溶系统失衡，不仅会导致产后出血而且会增加妊娠期病理性血栓形成的风险。血栓弹力图对凝血特征的评估更为全面，对纤溶亢进的诊断更为直观，对指导个体化抗凝干预和输血治疗等更具实用价值，本文将对血栓弹力图在围产期及产后出血的应用进行综述。

止血过程包括凝血与抗凝和纤溶与抗纤溶两个系统，二者处于精密的动态平衡（图 1），而妊娠期女性止血平衡向高凝倾斜，即血栓前状态（Pre-thrombotic state, PST）。生理情况下这些变化有利于孕妇产后止血，但是当这些生理变化发生在产科病理情况时，将进一步促进和演化成出血-血栓形成性疾病。

血管性血友病因子（Von willebrand factor, vWF）是由内皮细胞合成释放的，可介导血小板与暴露在血管内皮细胞下的胶原黏附，激活血小板。同时还能与 FVIII 及内皮下成分结合，参与止血生理过程。妊娠期 vWF 抗原水平显著增加，而且在妊娠后期裂解大分子量 vWF 因子的 ADAMTS13 活性减低，导致内皮止血功能进一步增强。

妊娠期女性血浆容量增加 40%，血液稀释以及胎盘破坏性消耗导致血小板浓度减低。凝血因子 Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ 均增加，纤维蛋白原（Fibrinogen, Fib）可增加 2～3 倍（表 1）。

同样，妊娠期女性的纤溶系统也发生一些变化：纤溶酶含量增加，组织纤溶酶原激活剂（t-PA）减少，且纤溶酶原激活剂抑制物（Plasminogen activator inhibitor, PAI）增加。有研究显示血浆正常纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）抗原的含量为 6～80 ng/mL，如果其含量升高可能会增加高血压、动脉粥样硬化、静脉血栓等血栓类疾病的风险。

妊娠期女性和非妊娠期女性相比静脉血栓栓塞症发病的风险增加了 5～10 倍；同样动脉血栓栓塞疾病、心肌梗死以及脑卒中等发病风险也增加了 3～4 倍。此外病理产科易并发弥散性血管内凝血（DIC），是导致产妇胎儿死亡的主要原因之一，可发生于正常或异常的妊娠后期、分娩期或产后某一短暂阶段。传统的凝血检测包括血小板计数、凝血酶时间等可能会漏掉造成出血的重要缺陷，血小板功能障碍和纤溶亢进。而血栓弹力图评估凝血病的特征更加全面，在预防血栓和个体化抗凝防栓用药方面更具有指导意义，对于纤溶亢进诊断更为直观。

血栓弹力图可以模拟血样完整的凝血过程（如图 2 所示），包括凝血因子启动、血栓形成以及纤维蛋白溶解。在血栓弹力图曲线中：R 时间（min）反映参加凝血启动过程的凝血因子综合作用；K 时间（min）代表从 R 时间终点到描述幅度达 20 mm 所需的时间，表示血凝块形成的速率反映纤维蛋白原的功能；α 角度表示从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，也是用来表示血凝块形成速率，与 K 时间共同反映纤维蛋白原的功能；MA 值（mm）是曲线的最大振幅，反映了血凝块的最大强度，主要受血小板及纤维蛋白原两个因素影响，其中血小板的作用占约 80%；在图 2 的右侧（纤溶阶段）：LY30（30%）表示振幅后的振幅衰减率，表示血液溶解的程度，是纤溶诊断的指标。血栓弹力图还会通过所有的参数进行运算，得出一个凝血综合指数（CI 值）来反映血液样本的凝血综合状态，对血栓和出血风险具有预测价值。

血栓弹力图可以反映正常妊娠期妇女在孕期呈现的凝血高凝状态，一般人群的血栓弹力图参考值范围不适用于孕妇，需建立起孕妇血栓弹力图正常值参考范围可应用于临床（表 2）。

产科病房中给孕产妇输血时，如果未能正确输注血制品，很有可能导致孕产妇输血相关不良事件的发生，包括不良妊娠结局、远期并发症甚至死亡。目前自体输血的临床应用研究较为广泛，但对于孕产妇而言，术前进行预存式自体输血（PAD）的随机对照实验研究质量较差，且由于孕产妇自身较易处于贫血状态，案例数目和高输血率等不足。

血栓弹力图全面评估凝血全貌，在产科病房中更能发挥它的优势所在，连续监测孕产妇的血凝情况。孕妇血液中存在羊水会导致高凝状态；血栓弹力图判断凝血级联可作为羊水栓塞诊断的指标。在产妇实施术中自体血回输后，可采用血栓弹力图监测产妇是否有羊水栓塞症状。

在产后出血（Postpartum haemorrhage, PPH）期间，新鲜冰冻血浆（FFP）的剂量为 12～15 mL/kg 与 6 个单位的红细胞配伍输注，随后 FFP 输注量则应根据凝血测试的结果。Hill 等人报道了他们根据澳大利亚国际管理机关发表的模板改编而来的血栓弹力图指导产后出血的输血流程，推荐当 R＞8.3 min，或者 K＞2.0 min 给予冰冻血浆，α＜63.8° 时给予冷沉淀，MA＜69.4 mm 给予准确性血小板，当血栓弹力图图曲线开口逐渐减小时则考虑纤溶亢进，其推荐血栓弹力图指导输血治疗的流程如图 3 所示。传统指标如血小板计数，纤维蛋白原等在时间性、便捷方面均有局限，越来越多的临床研究支持在产后出血管理中运用血栓弹力图。

血栓弹力图作为血制品使用和管理的主要设备，指导输血有助于节约用血、降低因过度输血引起的副作用及死亡率，其价值已获广泛认可，在过去数十年的数据基础之上，众多权威机构发表一系列指南，进一步确认和规范血栓弹力图分析在临床中的应用。传统的凝血检测 APTT 和 PT 对严重产后出血具有较小的预测意义，产后出血时凝血状态和评估后续出血状况可以由血栓弹力图来早期监测，从而为寻找病因和后续治疗提供了根据，亦可指导止血治疗。而《临床血栓病学》对血栓弹力图指导成分输血治疗的建议如表 3 所示。

妊娠期女性凝血功能处于高凝状态，易发生静脉血栓性疾病，其发病率比同类人群高 4～5 倍。在产科临床上，弥散血管内凝血（DIC）是一种较常见的疾病，主要是由于凝血因子和血小板的激活，向血液中释放促凝物质，引发出血和脏器功能障碍，患者产生排血、休克等症状。DIC 患者病情通常较为严重，且进展迅速，难以快速有效的控制。产科 DIC 患者容易出现妊娠期高血压、羊水栓塞等并发症，对产妇及胎儿的生命安全有着严重的威胁。在产科 DIC 患者中，由于纤维蛋白沉积、血小板凝聚等因素出现弥散微血栓，引起纤维蛋白溶解亢进，引发微循环功能障碍，进而导致患者出现休克、器官损伤、流血不止等症状。

DIC 是一种具有较强隐匿性的微血管凝血，在很多疾病发展过程中都是一个重要的病理状态，如果不能及时发现并加以控制，将会对产妇及胎儿生命构成威胁。国内外已有许多用血栓弹力图来指导应对 DIC 的临床使用报道，临床医生可以基于症状或目的，选择相应的检测项目辅助临床诊治，具体的检测项目及临床应用如表 4 所示。

目前有研究表明某些情况下复发性流产（Recurrent spontaneous abortion, RSA）是妊娠期间过度凝血反应的结果，过度凝血导致胎盘微血栓形成，致使胎儿胎盘微循环障碍，最终导致流产。血栓前状态指持续的血栓形成倾向（即高凝状态），复发性流产患者的血液系统倾向于血栓形成的状态，血栓前状态与反复自然流产密切相关，但目前尚无确切的诊断孕产妇血栓前状态的实验室指标。

如何有效鉴别血栓前状态，是复发性流产对症治疗的前提。Rai R 等人对 494 位有复发性流产病史的妇女和 55 位无流产病史的妇女进行受孕前、妊娠时血栓弹力图检测，结果发现复发性流产患者较无流产史妇女孕前和孕时的 MA值明显增高，LY30 值明显降低，因此血栓弹力图是有效鉴别复发性流产患者是否存在血栓前状态检测手段之一。

APTT 和 PT 对严重产后出血（PPH）具有较小的预测意义，而血栓弹力图因其对凝血系统更全面的展示，可应用于产科出血及凝血检测并指导输血治疗。为降低孕妇输血不良反应的发生以及孕妇自身凝血状态的特殊性，同时为减少血制品浪费和解决传统凝血检测方法在围产期的局限性，越来越多医院开始使用血栓弹力图监测孕妇凝血功能、分析出血以及血栓的原因、指导进行预防用药和产科输血。