之前的我们介绍了什么是三角吻合（手绘图解「三角吻合」们——Delta-shaped Anastomosis）。其实「毕 I 式三角吻合」和「食管-空肠吻合」是胃肠手术腔内吻合的两大难点，因此并没有广泛普及。
以下我们以手绘图谱的方式简要介绍下全腹腔镜下胃癌根治术（远端胃大部切除）毕 I 式三角吻合的简要步骤（及其改良）：
Kanaya 三角吻合
1. 十二指肠顺时针旋转后切断
2. 切除远端胃大部
3. 残胃打孔
4. 十二指肠打孔
5. 钉砧咬合面进入残胃后向十二指肠牵引
6. 吻合残胃及十二指肠后壁
7. 通过共同开口检查吻合情况
8. 关闭共同开口
9. 完成后状态
改良三角吻合
2013 年福建协和医院的黄昌明教授对其进行了改良，去除了十二指肠残端（改良了步骤 8、9），图示如下：
8 改良：关闭共同开口的同时去除十二指肠残端
9 改良：完成后状态
Delta SPLT
基于 SPLT（图解 SPLT）的经验，复旦大学附属华山医院蒿汉坤副教授团队首创了 Delta SPLT！既降低了操作难度，还减少一枚钉仓的使用（节省了费用）。
1. 首先不离断十二指肠，而是结扎牵引
2. 于十二指肠上后壁打孔
3. 切断远端胃大部
4. 残胃打孔
5. 钉砧咬合面将残胃向十二指肠牵引，同时十二指肠可通过牵引线向胃牵引
6. 牵引状态下完成胃后壁及十二指肠上后壁吻合
7. 通过共同开口进一步检查吻合情况
8. 关闭共同开口的同时切除十二指肠
9. 完成后状态
这么多年来其实还有许多其他对于三角吻合的改良（如 Overlap 等），各有各的着重点（有改变才有发展进步）。以上列举的是笔者觉得最有代表性的！
其实腔内吻合并没有想象的这么难，广泛开展获益的不仅仅是患者，还有我们外科医生（提高安全性，减少手术时间）。当然，也没有示意图看上去这么简单，关于实际操作的细节以及窍门，我们团队以及蒿教授的公众号往期都有部分内容提及，以后也会继续分块介绍。另外，大家可以期待华山普外拟出版的腹腔镜腹部手术图谱（自然会有详尽的说明以及配图）。
本文作者简介
洪军
外科学博士，复旦大学附属华山医院主治医师。
绘图：CosMos4DTruth
参考文献
1. Kanaya S, et al (2002) Delta-shaped anastomosis in totally laparoscopic Billroth I gastrectomy: new technique of intraabdominal gastroduodenostomy. J Am Coll Surg 195:284-287
2. Huang CM, et al (2014) A Modified Delta-Shaped Gastroduodenostomy in Totally Laparoscopic Distal Gastrectomy for Gastric Cancer: A Safe and Feasible Technique.PLoS One 14;9(7):e102736
本文由「胃肠微创外科」公众号授权转载。
