临床学习:天幕外侧脑膜瘤的典型特点

2016-08-05 21:35 来源:丁香园 作者:严贵忠
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天幕脑膜瘤占颅内脑膜瘤的 3%~6%,由于天幕特殊的解剖位置,其与静脉窦和神经结构的关系,手术治疗具有一定的挑战性。目前研究结论主要是来自于对整个天幕脑膜瘤的分析,而对天幕特定部位脑膜瘤的手术效果尚不清楚。

近期,来自意大利维罗纳大学神经外科的 Biroli 博士等,在 World Neurosurgery 杂志上,对天幕外侧脑膜瘤的手术治疗特点进行了分析。

关于天幕脑膜瘤的分类,不同的专家有不同的认识,Yasargil 在其著作中对天幕脑膜瘤有详细的分类,具体示意图如下:

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图 1 Yasargil’s 天幕脑膜瘤分类示意图(内缘前切迹,T1;内缘外切迹,T2;后切迹,T3;中间外侧部,T4;大脑镰天幕交界,T8;外缘窦汇,T5;横窦,T6;横窦与乙状窦交界处,T7)

研究中共纳入 1990~2010 年间符合条件的 52 例天幕外侧脑膜瘤患者。研究中将 Yasargil 分类中的 T4,T6,T7 归为天幕外侧脑膜瘤;又根据脑膜瘤与静脉窦的关系,分为中间(30 例)和后部(22 例)两组;另外,根据脑膜瘤主体部位,还区分为幕上(16 例)和幕下组(36 例)。

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图 2 天幕脑膜瘤的分类示意图。小圆点代表内侧脑膜瘤,即大脑镰天幕脑膜瘤和窦汇区脑膜瘤;小十字代表外侧脑膜瘤,又分为中间和后部;十字线代表切迹脑膜瘤,分为外侧和内侧

就各组肿瘤的体积而言,幕下组和后部脑膜瘤的体积较大;27 例患者水肿明显,但与静脉窦关系不大;根据 MRV 及血管造影的表现,后部组的 22 例脑膜瘤患者中,2 例静脉窦正常,7 例狭窄,13 例梗阻。术前有 16 例患者脑积水,均为幕下组患者。

患者最常见的症状为头痛;幕上组患者症状还与枕叶和颞叶受压有关,主要有视觉障碍,语言障碍,癫痫发作;幕下组患者病程相对较长,主要症状为眩晕,步态障碍,头痛。

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图 3 天幕外侧脑膜瘤。A,术前水平位 T1 增强相,左侧幕上边缘不规则,呈明显强化肿瘤;B,冠状位 T1 增强,肿瘤小部分向幕下生长;C,D,术后 T1 增强显示,残余肿瘤组织与天幕下缘粘连,后期接受伽马刀治疗,肿瘤无复发

神经系统查体,幕上组患者主要表现为偏盲,失语;而幕下组患者表现为小脑症状,如共济失调和辩距不良,还可见颅神经损害(V 和 IX-X)。

幕上组患者采用经颞(8 例),经枕(6 例)入路,还有 2 例需延至枕下,以切除梗阻的静脉窦;而幕下组患者,19 例用枕下入路,11 例用乳突后入路,6 例经枕-枕下入路。

最后,36 例患者肿瘤达到全切(Simpson I-II),另外 16 例基底残留的患者,需电凝灼烧;术后复查 MRI 提示,残留的肿瘤位于静脉窦内或在天幕的反折处;无再次手术的患者;影响肿瘤切除程度的因素主要为侵犯静脉窦的程度和肿瘤的大小(以 40 mm 为界);肿瘤的部位不会影响切除程度。

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图 4 天幕外侧脑膜瘤。A,B,术前 T1 增强显示肿瘤侵犯右侧静脉窦;C,MRV 提示静脉窦堵塞;D,E,术后 T1 增强显示残余肿瘤位于静脉窦内,后期伽马刀治疗,肿瘤无复发

术后病理结果根据 WHO 分类,脑膜内皮型和过渡型脑膜瘤最常见,分别为 22 例和 21 例,纤维型脑膜瘤 8 例,脊索样脑膜瘤 1 例;其中,6 例患者为 WHO II 级,分裂指数较高,并伴有坏死。

围手术期无患者死亡。总体而言,颅高压相关症状在出院时大多缓解;神经功能障碍如偏盲,失语,辩距不良在患者出院一段时间后才有多改善。

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编辑: 程培训

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