患者，男，82 岁，农民。

主诉

左足底黑色皮疹 10 余年，偶伴破溃、渗液及行走疼痛半年。

现病史

10 余年前，患者发现左足底鸡蛋大小浅黑褐色皮疹，未诊治。半年前皮疹逐渐增大至 5 cm×7 cm 大小，颜色不均匀，部分有隆起，无明显自觉症状，临床考虑黑素瘤，于皮损边缘非隆起处取材，行病理检查，病理科诊断为色素痣。半年来皮疹继续增大，偶伴破溃和少量清亮渗出，无出血，行走时稍伴疼痛，患者无明显体重下降，余无不适，否认外伤史，为进一步诊治于我科就诊。

既往史、家族史

既往体健。无药敏史。家族中无遗传病及类似病史

体格检查

一般情况：一般情况良好，发育正常，营养中等，双侧腹股沟区淋巴结未触及，余全身浅表淋巴结均未触及。系统检查无特殊。

专科情况：左足底外侧及左足缘 5 cm×10 cm 左右黑色、黑褐色及灰褐色斑片、结节，颜色不均匀，形状不规则，无明显破溃、出血（图 19-9-1）。

图 19-9-1　左足底外侧及左足缘斑片、结节

辅助检查

皮肤组织病理：基底细胞层及表皮中层散在孤立不成巢的黑素细胞，部分黑素细胞有非典型性，可见树突状黑素细胞，真皮浅层散在淋巴细胞和嗜黑素细胞（图 19-9-2～图 19-9-3）。

胸部 CT：阴性。

图 19-9-2　基底细胞层及表皮中层散在孤立不成巢的黑素细胞，部分黑素细胞有非典型性，可见树突状黑素细胞，真皮浅层散在淋巴细胞和嗜黑素细胞

图 19-9-3　散在孤立不成巢的黑素细胞，部分黑素细胞有非典型性

讨论目的

该患者病史较长，来会诊中心需明确诊断，并给予治疗方案。

讨论内容

此患者为老年男性，病史 10 余年，皮损位于足底，面积较大，为颜色不均匀的斑片、结节，皮损不对称，形状不规则，偶伴破溃和少量清亮渗出，行走时稍伴疼痛。患者的临床表现符合恶性黑素瘤的特点。本病需与以下疾病相鉴别：

色素痣，又称色痣、斑痣或黑痣，是由正常含有色素的痣细胞所构成的最常见的皮肤良性肿瘤，偶见于黏膜表面。临床表现有多种类型。颜色多呈深褐或墨黑色，还有无色痣。色素痣多发生在面、颈、背等部位。可在出生时即已存在，或在生后早年逐渐显现。多数增长缓慢，或持续多年并无变化，但很少发生自发退变。可采用手术和非手术疗法。疗效良好。

最终诊断

恶性黑色素瘤。

于肿瘤医院予白介素-2 20 万 IU，每日一次、干扰素-α500 万 IU，隔日一次，皮下注射治疗 4 个月，现改为白介素-2 20 万 IU、干扰素-α500 万 IU 隔两日皮下注射，自觉皮疹颜色变浅，面积较前缩小，但仍有轻微疼痛，目前仍在随访中。

恶性黑素瘤（malignant melanoma，MM）是一种高度恶性的黑素细胞来源的肿瘤。因其发病率仍不断增加而日益受到重视。本病白种人的发病率高于黄种人，好发于成人，罕见于儿童，男性较女性好发。MM 可为新发生的，也可由先天性或后天性黑素细胞痣演变而成。根据组织病理特点可以分为四个亚型：恶性雀斑样痣黑素瘤；浅表扩散性黑素瘤；肢端黑素瘤（原称肢端雀斑样黑素瘤）；结节性黑素瘤。

肢端黑素瘤白种人少见，占黑素瘤的 8%～10%；但在深肤色人种中常见，是其主要类型（黑人 60%～72%，亚洲人 29%～46%）。此病好发于手掌、足跖和指（趾）端，其中足跖最常见。甲下黑素瘤是本病的一种亚型，好发于甲床及甲周。本病老年人好发，发病年龄多大于 60 岁。临床表现为棕褐色至黑色的斑疹或斑片，不对称，边缘不规则，颜色不均匀。当肿瘤从水平放射状生长发展为垂直性生长后，可以见到蓝色或黑色丘疹或结节，可伴破溃、出血。肿瘤在原位生长的时间较短，很快可发生垂直性（即侵袭性）生长。在水平放射状生长期其病理变化并不明显，可表现为表皮不规则增生，基底层散在异型的黑素细胞。垂直生长期后可见到肿瘤细胞侵入真皮，细胞多呈梭形，异型性明显，真表皮交界处可见瘤细胞巢，瘤细胞可沿汗腺导管侵入真皮深层。免疫组化 S-100、HMB-45、MART-1 常为阳性。治疗以早期行手术切除为主，还可辅以免疫治疗，如干扰素-α、白介素-2 以及肿瘤疫苗等，必要时行化疗和放疗等。

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