护士从学校、实习到正式工作，「三查七对」不知道被教育了多少遍，尽管如此，还是常常有换错液体的事件发生。
换错液体之后，最慌的是当事护士。
事情有没有被病人发现？怎样换下错的液体？如何向病人解释？要不要主动告诉病人？该不该主动报告护士长？一系列的问题往往令当事人不知所措。
今天就「出事后，该不该报告护士长？」的问题与大家进行分析。以下内容是个人经验，欢迎大家留言补充。
该不该第一时间告诉护士长？
主动上报，岂不是自揭短处？那么，是不是只要不被查到，就无需主动上报？
事情发生在某日上午，某实习生更换液体时由于身份核对执行不到位，将 39 床的一袋液体换到了 40 床，刚挂上，实习生就发现错误，并及时向 40 床病人道歉。
病人没有追究并表示原谅，实习生以为已经解决了问题，抱着侥幸心理，没有将该事告知带教老师。
想不到午饭后，事情却被闹大了。家属来医院送饭，患者告诉了换错液体的经过。于是，家属气势汹汹找到值班护士，要给个说法，值班护士马上汇报了护士长。
护士长出面，才解决了此事。
不良事件，建议第一时间上报
笔者的观点：换错液体一定要第一时间报告护士长，因为换错液体并没有你想的那么简单。原因如下：
1. 给药错误的事实已经发生
换错后及时发现并换下了，不管滴注了多少、病人有没有不良反应。不要觉得病人没有反应就不算差错，实际是错误已经发生了。
加之，医院没有不透风的墙。错误发生以后，周围病人也知情，总会说起这件事，病人一般也会告诉家人，甚至会告诉他的医生、护士长，事情并没有你想的那么简单。
2. 患者担心不良反应，甚至有心理阴影
病人最担心的是会不会对她/他的病情造成不良影响，如果没有什么影响，及时认错并且处理得当，大多数情况下不会追究你的责任。
但若有影响，事情就并非你所想的那么简单了。
有些患者甚至有心理阴影，如住院时间长的老患者，担心错误再次发生，会再次提起上一次差错，新账老账一起算，那时问题就会变得更复杂，处理起来也会很被动。
3. 挂错的药液，你要如何处理？
有些药物是丙类药，病人 100% 自费，有些药物是病人外购药等等。这些挂错的药只能弃之不用，不能再给另一个病人所用，有些药物价格甚至达上万元，你要如何处理这些药物的费用问题？
以上种种原因足以说明，换错液体是一件很复杂的问题，处理得好皆大欢喜，处理得不好就会满城风雨。
不良事件的发生恰恰暴露了问题，有些问题不是个人的问题，多数问题是系统的问题。报告不良事件，可以收集数据，分析原因，优化流程，让错误少发生甚至不发生，更何况现在很多医院都实行无惩罚制度，主动上报不良事件还有奖励。
既然如此，为何不报？
独门秘籍：换错液体后的处理原则
笔者常常在科室提醒护士们，平时与病人和家属的关系要融洽，各类操作要加强核对，出了问题第一时间报告护士长。当然，除非你的能力比护士长强，完全有能力自己搞定。
以下是笔者个人总结的经验，供大家参考。
1. 将伤害减到最低原则
2. 第一时间报告原则
3. 知己知彼、再作决定原则
4. 大事化小、小事化了原则
5. 知错就改、不犯同样错误原则
6. 根因分析、亡羊补牢原则
笔者整理了以下换错液体的 6 种情形及 4 种处理方法，大家可以结合医院情形及上述原则后慎重选择处理。
第一种：护士发现+病人不知情+药物对病人无影响
1. 立即关闭输液调节器；
2. 立即更换正确药液；
3. 第一时间报告护士长，告知病人事宜由护士长出面处理；
4. 上报不良事件。
第二种：护士发现+病人不知情+药物对病人有影响
1. 立即关闭输液调节器；
2. 更换输液器及正确的药液；
3. 报告主管医生，立即对症处理；
4. 报告护士长，告知病人等事宜由护士长出面处理；
5. 上报不良事件。
第三种：护士发现+病人知情+药物对病人无影响
1. 立即关闭调节器；
2. 更换正确的药液；
3. 向病人简单解释，安抚患者情绪；
4. 报告护士长，告知病人等事宜由护士长出面处理；
5. 报告医生，让医生知情；
6. 上报不良事件。
第四种：护士发现+病人知情+药物对病人有影响
1. 立即关闭调节器；
2. 更换输液器及正确的药液；
3. 向病人简单解释，安抚患者情绪；
4. 及时报告主管医生，立即对症处理；
5. 报告护士长，如何告知病人由护士长处理；
6. 上报不良事件。
第五种：病人/家属发现+药物对病人无影响
按第三种情形处理。
第六种：病人/家属发现+药物对病人有影响
按第四种情形处理。
给护理管理者的三点建议
1. 认识到患者安全的重要性，特别需要认识到护士在患者安全中的重要地位。越来越多的研究证明，护士在患者身上花费的时间越多，患者的预期效果也就越好。
2. 在所管理的护理工作中，以《患者安全目标》为指导，建立科学的护理工作流程及操作标准。
3. 严格按照规定的流程标准执行，并随时监督，做好结果自查反馈。
附：中国医院协会 2017 版患者十大安全目标
1. 正确识别患者身份
2. 强化手术安全核查
3. 确保用药安全
4. 减少医院相关性感染
5. 落实临床「危急值」管理制度
6. 加强医务人员有效沟通
7. 防范与减少意外伤害
8. 鼓励患者参与患者安全
9. 主动报告患者安全事件
10. 加强医学装备及信息系统安全管理
