慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是肺动脉高压的一个重要原因。目前常见的治疗方法为外科手术治疗，但是部分患者不能耐受手术或无手术适应症。
美国波士顿麻省总院呼吸和危重病科学者近期发表了一篇综述，详细介绍了慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗进展。文章发表在近期的Curr Opin Pulm Med上。现全文翻译如下：
研究背景
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是急性肺栓塞后血栓因种种原因未溶解而持续存在，通过机化、纤维化、重构而导致肺血管阻塞。CTEPH和肺动脉高压（PAH）在病理生理学和治疗上都有很大的差异，因为部分CTEPH患者通过肺动脉内膜切除术（PTE、也被称为PEA）可达到治愈的效果。
CTEPH和PAH也有不少相似之处，特别在小血管病变方面。CTEPH正越来越受到医学界的关注。最近研究数据证实，对于不能接受手术、术后复发或顽固性肺动脉高压患者，给予PAH针对性治疗后，这些患者的心功能分级和血流动力学均有改善。这篇综述主要关注CETEPH本身和治疗上的新进展。
发病率和危险因素
虽然目前尚不清楚CTEPH的发病率，但毫无疑问的是CTEPH在临床实践中往往会被漏诊。Peng等进行的一个前瞻性研究显示，3.8%的患者在第一次肺栓塞的2年内会进展为有症状的CTEPH。
不同的研究对象会导致CTEPH的发病率也各不相同，当CTEPH进展为需要导管介入治疗时，其发病率波动在0.6-4.6%之间。急性肺栓塞后进展为CTEPH的高危因素包括：复发性肺栓塞、无明显诱因的肺栓塞、栓塞血块较大、发病年龄较轻等。
其他的病例对照和队列研究确定了CTEPH的另一些危险因素，包括：脾切除术、房室分流、心脏起搏器感染、慢性炎症状态、非O型血型、甲状腺替代治疗、恶性肿瘤、VIII因子水平升高、von Willebrand（vWF）因子水平升高、狼疮抗凝物阳性和抗磷脂抗体阳性。
病理生理学
虽然急性肺栓塞是CTEPH的明确危险因素，但是其潜在的发病机制仍未完全明确：为什么大多数患者的栓子在急性肺栓塞后能溶解，只有这一小部分患者不能。急性肺栓塞治疗中重要的一步就是使栓塞的血管再通；这需要新生血管形成，穿过血栓使栓塞血管再通。
在CTEPH患者动脉内膜切除标本中发现，往往没有再通的新生血管，这很可能是由于这些患者血管再生功能障碍所造成。纤维蛋白原异常不能溶解栓塞细胞，部分CTEPH患者中存在纤维蛋白溶解系统功能障碍和/或纤维蛋白原基因突变。
也有研究评估了CTEPH中炎症的作用。体外研究发现，C反应蛋白会增加CTEPH的发生率、内皮细胞分泌内皮素和vWF增多、炎症细胞黏附功能增强，但C反应蛋白不会使PAH的平滑肌细胞增生。
CTEPH中，单核细胞趋化因子蛋白-1水平和肺血管阻力呈正相关。心脏起搏器感染和房室分流均是CETPH的危险因素；当葡萄球菌感染时，这些患者更容易发生形成血栓。
很显然，CETPH的病理生理学机制不是只有近端肺动脉慢性机械性阻塞这么简单。“小血管病变”在CEPTH的病理生理学机制中也发挥了重要作用，这与PAH中微血管改变类似，一般发生在未阻塞血管床和慢性阻塞的远端血管中。
Blauwet等分析了64名患者动脉内膜切除标本，发现这些患者内膜中有包括胶原蛋白、弹性蛋白、慢性炎症、含铁血黄素、动脉粥样硬化和钙化等各种沉积。一项针对200名接受PTE治疗的患者研究发现，只有5名患者为非CTEPH（2名为肺动脉肉瘤，1名为转移性生殖细胞肿瘤，2名为动脉炎）。
上述研究除了评估CTEPH的的组织病理学改变，同时还关注了CTEPH的细胞结构特点，特别是血管再通区域。小血管结构的异常，包括血管内膜增厚、中膜肥厚和丛状病变；均与PAH病变类似。这些结构上的异常主要发生在肺动脉下游的小血管中，慢性血栓栓塞使远端小血管闭塞，导致了脉管系统功能的丧失。
大量小血管病变会限制PTE及肺血管扩张治疗后血流动力学的改善；而部分CETPH患者行血管扩张术的根本目地就是为了改善血流动力学。
临床特点
重要的是，大多数但不是所有的CTEPH患者有静脉血栓病史。在国际CTEPH数据库中，25%的患者既往没有急性肺动脉栓塞病史。
和其他肺动脉高压一样，CETPH患者通常会出现进行性的呼吸困难和运动耐量下降。随着右心室（RV）心输出量下降和右心衰竭的发生，继而会出现劳力性呼吸困难、晕厥和水肿。
患者体征与疾病的严重程度相关，一般包括：颈静脉怒张、三尖瓣反流杂音、肺动脉瓣区第二心音（S2）亢进或分裂、右心室心前区隆起、水肿或腹水。CTEPH中一个相对特别的体检发现是：在后胸部可及肺动脉血流杂音。大约1/3的CTEPH患者可闻及这种杂音，这往往提示这些患者需要接受手术治疗。
诊断
所有不明原因的肺动脉高压患者都应考虑CTEPH的可能性，不管既往有无血栓栓塞病史。可使用放射性核素通气灌注扫描来对CTEPH和其他形式肺动脉高压进行鉴别诊断（图1）。
图1：一名CTEPH患者的核素灌注扫描。有大量的灌注缺损，涉及所有肺叶，右肺多余左肺。在患者相应的通气相，未见缺损。
Tunariu等针对227名患者进行了一个研究，比较了放射性核素通气灌注扫描和计算机断层血管造影（CTA）的诊断敏感性和特异性，研究中使用肺动脉造影结果作为金标准。研究发现，放射性核素通气灌注扫描的敏感性为96-97%，特异性为90-95%；CTA的敏感性只有51%。
通过肺血管造影来确诊往往是诊断的第二步。CTEPH典型的血管造影特点包括：完全阻塞的分支血管、血管网和不规则内膜（图2）；血管阻塞的位置和范围会影响外科手术的操作。肺动脉造影联合右心导管检查时可直接评估血流动力学；造影可评估肺动脉高压的严重程度，能预测手术的风险情况。
图2：图1行核素灌注扫描的患者行右肺动脉造影的前位和侧视图。可见袋状缺损（黑色箭头）和大量的网状或带状缺损（白色箭头）在右主动脉及其分支中，是需要扩张的狭窄之处。
血管造影时也可评估吸入一氧化氮（iNO）的急性反应，有研究证明：iNO后平均肺动脉压（mPAP）下降明显的患者，PTE术后转归往往更好。部分情况下，单纯依赖CTA，而无须行肺血管造影即可明确诊断。
其他的影像技术，包括双能CT和MRI，正在研发过程中；这些新的影像技术在将来可能在CTEPH的筛查和诊断中发挥更大的作用。
手术治疗
肺动脉血栓内膜切除术是CTEPH患者的常见治疗方案。真正的动脉内膜切除术最早于上世纪60年代开展，在随后的几年中不断得到完善。目前通过正中胸骨切开术、体外循环和深低温停循环技术可以使内膜切除术时保持一个无血的视野（图3）。
图3：外科动脉内膜切除术标本，是图1和图2中同一名患者。手术时发现有纤维化和血栓形成，一直延伸到肺段动脉。
近期一些医学中心已经通过使用顺行脑灌注法成功的开展了不需要完全循环停止的PTE。但是，最近的一个随机研究显示，接受顺行脑灌注法和接受传统方法手术患者的认知功能之间无显著差异。
国际CTEPH数据库显示，在2007年到2009年间，共发生了384例院内死亡病例（4.7%）。加利福尼亚圣地亚哥大学最近研究指出，在2006年到2010年间500名接受PTE患者中，死亡率只有2.2%。
死亡率数据由于各个医学中心经验、停止循环时间、术前6分钟步行距离（6MWD）、术前及术后肺血管阻力（PVR）的不同而存在很大差异。PTE的并发症包括：再灌注肺水肿、持续性肺动脉高压、感染、神经系统并发症和心包积液。
动脉内膜切除术可明显改善患者心功能分级、运动能力、血流动力学，可以使很多患者肺动脉压力术后即刻回复正常。Corsico等针对157名患者比较了PTE术前和PTE术后2个月的心功能分级和6MWD，研究发现心功能III/IV级患者从术前的97%下降到术后的12%，6MWD距离从术前的95米惊人的升高到了术后的342米。
Mayer等研究发现，行PTE后，6MWD从术前的362米上升到术后1年的459米。圣地亚哥研究小组最近研究显示，行PTE后，mPAP（45.5下降到26.0mmHg）和心输出量（4.3上升到5.6l/min）均有显著改善。
行PTE后，PVR（从术前一直到术后离开ICU）显著改善，国际CTEPH数据库显示从736降低到248 dyn.s/cm^5，圣地亚哥研究小组显示从719降低到253 dyn.s/cm^5。
介入治疗
CTEPH的介入血管成形术最早由Feinstein等在2001年时开展。18名因各种原因不能接受手术的患者，通过球囊扩张病变部位进行和治疗。1名患者死亡，11名患者进展为再灌注肺水肿。治疗后，患者的mPAP、6MWD和心功能分级均有改善。
数篇已发表的研究均提示，通过介入治疗后患者血流动力学有所改善；但是一个研究指出，介入之后出现高比例的再灌注肺水肿和高达10%的患者死亡率。Fukui等最近报道了20名不适合接受手术转而进行球囊血管成形术的CTEPH患者，介入治疗后数个参数有了显著的改善，包括：mPAP、PVR、心脏指数（CI）、6MWD和心脏MRI表现。
重要的是，该研究中没有患者死亡，也没有发生严重不良事件。需要进一步行CTEPH经皮介入治疗的研究。随着介入技术的不断进展和更长期的研究数据，相信球囊血管成形术通过有经验的专科医生操作后，可以作为综合性医疗机构中CETPH的一种有效治疗方案。
药物治疗
虽然大多数CTEPH患者都会进行手术治疗，但是目前也有越来越多的药物治疗运用到这种疾病中。药物治疗并不应该作为外科PTE治疗的替代方案。药物治疗应该适用于那些不能接受手术（国际CTEPH数据库中，这类患者比例占到36.4%）、术后复发或顽固性肺动脉高压的患者。
虽然目前尚未获得批准，但是部分药物治疗的疗效似乎已经优于PTE。下图显示的是2013年国际肺动脉高压研讨会中的一个治疗流程（图4）。
图4：2013年国际肺动脉高压研讨会上CTEPH的建议治疗流程。CTEPH：慢性血栓栓塞性肺动脉高压；PTPA：经皮肺动脉成形术。
所有的治疗方案，无论是药物治疗还是手术治疗，都必须同时终身使用抗凝剂、维生素K拮抗剂（VKAs），使INR维持在2.0到3.0之间，以避免新的原位血栓和栓塞性疾病的发生。
因为在CTEPH和PAH患者中使用新型口服抗凝剂的经验仍然是相当有限的，而且这些新型抗凝剂可能与PAH治疗药物之间存在药物相互作用，因此目前考虑使用这些新型口服抗凝剂来替代VKAs可能为时过早。
目前已有数个靶向药物治疗方案运用在PAH中。考虑到PAH和CTEPH的组织病理学中有不少相似点，对于那些不能接受手术或术后仍有肺动脉高压的患者可强烈推荐给予这类药物治疗。
前列腺素
Cabrol等回顾性研究了不能手术的27名CTEPH患者静脉使用前列腺醇的情况。平均随访期为20个月，平均前列腺醇的剂量为30ng/kg/分钟。研究发现患者心功能分级、血流动力学和6MWD均有所改善。Skoro-Sajer等评估了28名不能接受手术、术后复发或顽固性CETPH患者皮下使用曲前列环素（Treprostinil）的情况。
3名患者因为注射部位疼痛而停止了治疗。该研究平均随访期为19个月，平均曲前列环素剂量为38ng/kg/分钟。研究发现，患者的CI和PVR（116 dyn.s/cm^5）有了显著的改善，6MWD（6个月中增加了59米）、心功能分级、脑钠肽（BNP）水平也有所有改善。当和一个历史CTEPH患者组对照时发现，死亡率也有所下降。
内皮素受体拮抗剂
CETPH中第一个大规模、双盲、安慰剂对照临床研究（BENEFIT）共招募了157名不能接受手术（72%）、术后复发或术后顽固性CETPH的患者，将他们随机分配至波生坦组和安慰剂组。研究主要终点是6MWD和PVR的改变情况。
16周后，治疗组PVR平均下降了146 dyn.s/cm^5，而安慰剂组PVR上升了30 dyn.s/cm^5，说明波生坦对于PVR的治疗效果为-24.1%。6MWD在16周后只增加了2.2米，没有统计学意义。波生坦组的CI和BNP也均有改善。
Becattini等通过meta分析进一步评估了波生坦在CTEPH患者中的应用。该meta分析主要评估了随机对照研究的结果，共纳入了11个研究（共269名患者使用波生坦）。230名患者（85.5%）不能接受手术，其余患者存在术后复发或术后顽固性CETPH。在使用波生坦3-6个月后，6MWD平均增加了35.9米。
研究指出，使用波生坦后，患者心功能分级改善，BNP下降。185名患者进行了血流动力学监测，CI增加了8%（0.23l/min/m2），mPAP下降了5.8%（2.6mmHg），两者均有统计学意义。164名患者进行了PVR监测，PVR下降了20%（160 dyn.s/cm^5）。
ARIES-3研究针对肺动脉高压患者评估了安贝生坦的疗效，其中包括了29名CTEPH患者。对CTEPH亚组分析显示，在使用安贝生坦24周后，6MWD增加了17米；BNP有所降低，但无统计学意义。
磷酸二酯酶5抑制剂
一个早期的非对照研究评估了西地那非应用在12名不能接受手术的重症CTEPH患者中的疗效。研究中西地那非使用时间超过6个月。研究发现，应用西地那非后，6MWD（从312米增加到366米）和CI（从2.0增加到2.4l/min/m2）有所增加，PVR有所下降（从1935下降到1361 dyn.s/cm^5）。
随后进行的一个大规模研究评估了西地那非在104名不能接受手术的CETPH中的疗效，西地那非使用时间超过12个月。该研究得到了类似的结果，包括6MWD（从310增加到366米）和血流动力学的改善。
Suntharalingam等进行了一个双盲、安慰剂对照研究，在19名不能手术或复发的CTEPH患者中评估了西地那非的疗效。12周时，患者的心功能分级和PVR有了显著改善，但是6MWD无明显增加。12个月后，患者的6MWD、BNP、CI和PVR均有了显著改善。
可溶性鸟苷酸环化酶激活剂
唯一一个获美国食品药品管理局（FDA）批准用于CTEPH患者（不能接受手术或复发的肺动脉高压）的药物是利奥西呱（Riociguat），这是一种新型可溶性鸟苷酸环化酶激活剂。最近进行的CHEST-1研究结果使利奥西呱获批。该研究是一个为期16周、3期、多中心、双盲、安慰剂对照临床研究。
研究共招募了261名不能接受手术（72%）、术后复发或顽固性CTEPH患者，这些患者被随机分配至利奥西呱组和安慰剂组。研究次要结果在利奥西呱组也得到了改善，包括PVR（平均下降了246 dyn.s/cm^5）、BNP和心功能分级。药物副作用包括低血压、头晕、头痛、消化不良和腹泻。
利奥西呱使用时剂量是逐渐增加的。初始剂量为0.5mg或1mg每次，每天三次，若没有低血压症状或表现，可给予每2周调整一次剂量，最大可增加至2.5mg每次，每天三次。利奥西呱不能与硝酸盐类或磷酸二酯酶5抑制剂联用，孕妇也是禁用的。
从药物治疗过渡到肺动脉内膜切除术
PTE的死亡率在基础血流动力学紊乱的患者中更高。一个大规模研究发现，术前PVR大于1000 dyn.s/cm^5的患者，死亡率为10.1%；而术前PVR小于1000 dyn.s/cm^5的患者，死亡率为1.3%。考虑到极危重患者的高死亡率以及这些患者希望改善健康转归的需求，目前已有不少研究评估在手术前使用药物治疗能否改善患者转归。
Nagaya等进行了一个研究，共纳入了12名PVR大于1200 dyn.s/cm^5的CTEPH患者，静脉使用依前列醇，平均剂量为6ng/kg/分钟，PTE术前平均使用时间为46天。使用依前列醇后，心输出量显著增加，PVR（下降28%）、右心房压力和BNP显著下降。一名有顽固性肺动脉高压的患者术后死亡。
Bosentan等进行了一个随机对照研究，将患者随机分配至波生坦组或常规治疗组，治疗16周后进行PTE治疗。治疗后，波生坦组的血流动力学和6MWD均有改善，但是两组PTE术后转归是类似的。
Jensen等回顾性的评估了2005年到2007年一个医疗中心所有的PTE患者，研究发现药物治疗的比例越来越高（2007年达到37%）。术前有无药物治疗不会对术后健康转归产生影响。
但是，接受药物治疗的患者可以有相对更长的转诊时间（药物治疗组8.9个月，非药物治疗组4.4个月），这说明药物治疗可以相对延缓根治性手术时间。
结论
对于那些运动耐量下降和肺动脉高压的患者，必须考虑CTEPH的可能性。大多数但不是所有CTEPH患者曾经有过急性肺栓塞病史。除了抗凝治疗，评估患者是否适合PTE手术治疗是CTEPH治疗的关键。
对于可以手术的患者，应首选PTE手术，因为对于部分患者PTE手术是根治性的。经皮介入治疗是另一种治疗方案。因为CTEPH病理学中还包括类似于PAH的小血管病变，对于部分无法耐受手术、顽固性或术后复发的CTEPH患者，药物治疗正变得越来越重要。
关键点
CTEPH需与毛细血管前肺动脉高压进行鉴别诊断。
虽然CTEPH的病理生理学机制目前尚不完全清楚，但是CTEPH病变会同时累积大血管和微血管。
核素通气灌注扫描是首选的筛选试验，肺动脉造影是用来明确诊断和评估手术是否可以实施。
对于可以接受手术的患者，肺动脉内膜切除术可以改善心功能状态、运动能力、甚至可以起到根治的效果（部分CTEPH患者）。
对于不能接受手术治疗或在手术后仍有顽固性的肺动脉高压的患者，有研究证明可以对这些患者进行药物治疗。
