青少年男性，反复静脉血栓形成，重度肺动脉高压，临床如何决择？中日医院呼吸病学研究中心（呼吸中心）呼吸与危重症医学科二部翟振国教授团队近期接诊了这样一位患者，并成功进行了救治。
病例简介
患者男性，16 岁，主因「左下肢肿胀 4 年，活动后气短 1 年」入院。
现病史：
患者 4 年前无明显诱因出现左下肢肿胀，患肢无发热、皮疹、肌肉关节痛及活动障碍，查双下肢深静脉超声示左侧股总、股浅、腘静脉血栓形成（陈旧性），抗心磷脂抗体（+），狼疮抗凝物（+），诊断为「左下肢深静脉血栓形成，抗磷脂综合征」，应用华法林抗凝治疗，规律监测 INR 控制 2.0～3.0 之间；3 年前因复查肝功能示谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高，自行停用华法林后再次出现左下肢肿胀，随后出现活动后（上五层楼）胸闷、气短明显，日常生活未受明显影响，未行诊治；
1 年前自觉活动耐量较前明显下降，上四层楼即感气短明显，无发热，无胸痛、晕厥，无咯血，无夜间阵发性呼吸困难，再次就诊，查超声心动图示右房、右室增大，三尖瓣反流（轻-中度），肺动脉高压（PASP 97 mmHg）, 给予利尿、抗凝、降肺动脉高压等治疗，症状较前好转，仍有活动后气短，今为进一步诊治收入我院，发病以来精神、睡眠良好，大小便正常。
个人史、婚育史、家族史无特殊。
体格检查：
体温 36.5℃，脉搏 82 次/分，呼吸 22 次/分，血压 125/78 mmHg，全身皮肤无皮疹、皮下出血，全身浅表淋巴结无肿大，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软无压痛，双下肢无水肿。
辅助检查：
血常规：WBC 9.15×109/L，RBC 5.5×1012/L，HGB 165 g/L，PLT 168×109/L。
ESR：1 mm/h
肝肾功：Cr 63μmol/L，UA 596μmol/L，AST 19IU/L，ALT 31IU/L，TBIL 13.15μmol/L，DBIL 3.63μmol/L。
心梗三项+NT-proBNP：NT-proBNP 1240pg/ml，CK-MB 和 cTnI(-)。
动脉血气 (未吸氧)：PH7.42、PCO2 32.7 mmHg、PO2 64.7 mmHg、SO2 93.5%。
凝血功能：PT 27.3 秒、INR 2.55、APTT 48.3 秒、蛋白 C 活性 39%、AT-III 104%、D-二聚体 0.22 mg/L。
ANCA、抗核抗体谱、抗心磷脂抗体均（-）, 狼疮抗凝物 1.61↑，甲状腺功能（-）。
术前常规、肿瘤标志物、尿常规、粪便分析未见明显异常。
心电图：1. 电轴右偏 2. 完全性右束支传导阻滞 3. 右房肥大 4.Ⅱ、Ⅲ、aVF，V2-4 ST-T 改变。
图 1 心电图
双下肢深静脉超声：双下肢深静脉血流通畅。
腹部超声：肝胆胰脾双肾未见明显异常。
心脏超声：肺动脉高压、右心扩大、右室壁增厚、三尖瓣反流（少量）、右室收缩功能稍减低、室间隔稍厚。
肺通气灌注显像：双肺多发血流灌注减低，考虑肺栓塞表现。
图 2 肺通气灌注显像
CTPA：多发肺动脉栓塞，右侧为著；右侧胸腔、心包少量积液。
图 3 CTPA
诊治思路分析：
1. 关于病人诊断：
患者青少年男性，有深静脉血栓形成病史，查抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物（+），因抗凝治疗中断后出现活动耐量明显下降，后复查超声心动图示肺动脉高压，没有血管炎和肿瘤证据。基于病史和影像学特点，慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断明确。
2. 治疗效果：
综合分析病史，患者停华法林后再次出现下肢水肿，活动耐量下降，超声心动示肺动脉高压。关键问题是患者存在易栓症、抗磷脂综合征，既是血栓发生的原因，也是血栓治疗效果不佳的原因。
3. 下一步治疗方案：
右心导管检查+肺动脉造影术：肺动脉压 95/40(58)mmHg，PAWP 10 mmHg，肺血管阻力 826dyn/(s﹒cm5)，肺动脉造影示双肺动脉多发充盈缺损, 右肺上叶前段、下叶动脉闭塞。
图 4 右心导管检查+肺动脉造影术
利伐沙班抗凝和羟氯喹治疗可以预防新鲜血栓形成，对于已经机化的陈旧性血栓，药物治疗很难取得效果，肺动脉血栓内膜剥脱术是治疗的最有效方法，如果不行手术治疗预后较差。
经过 CTEPH 专业小组术前反复讨论，有手术适应征，2017-1-11 于全麻深低温停循环下行肺动脉血栓内膜剥脱术，术后肺动脉平均压降至 23 mmHg，肺动脉阻力降至 320dyn/(s﹒cm5)，右心室较前明显缩小，右心功能明显改善。术后未出现再灌注肺水肿，术后 24 小时拔除气管插管，第 3 天转入普通病房继续治疗。
图 5 肺动脉血栓内膜剥脱术后病理
讨论与思考：
1. 青少年肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成在临床上并不少见，需要临床医生关注：
（1）对于存在临床危险因素的青少年，包括手术、创伤、骨折、恶性肿瘤、重症感染和入住 ICU 等，如果合并卧床制动等情况，血栓高危患者应该采取恰当预防措施；对于没有确切危险因素的青少年血栓，应该注意以下潜在的问题：①肾病综合征；②抗磷脂综合征；③易栓症，如蛋白 C、蛋白 S 缺陷、抗凝血酶缺陷，即使没有这些缺陷，也不排除其他易栓缺陷；④潜在的恶性肿瘤；⑤潜在的先天性心脏病或肺血管结构异常；而前三项是临床需要高度重视的。
（2）一旦明确诊断肺血栓栓塞症或深静脉血栓形成，即应该给予规范抗凝治疗，包括低分子肝素、华法林等，新型抗凝药物目前尚缺乏循证医学证据；同时要对潜在的危险因素给予关注并积极处理，如抗磷脂综合征、易栓症等。
（3）对于青少年肺栓塞，规范的抗凝治疗疗程结束后，在考虑停药之前应该进行全面评估，在病因去除之前不要轻易停药，一定要在专家的指导下进行决策。对于青少年肺栓塞，在规范治疗的情况下，复发或发生肺动脉高压的机率很低，但应该定期评估和监测血栓复发和肺动脉高压的可能.
2. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）早期没有临床症状和体征，晚期阶段右心衰竭的征象才会日益明显，水肿和咯血也较常见，严重影响患者生活质量。
3. 肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）是 CTEPH 的治疗方法，手术需要在深低温停循环技术下进行，手术适应证包括：术前 WHO 心功能分级 II-IV 级，外科手术可及的肺动脉主干、叶或段肺动脉的血栓。年龄、心功能不全和肺血管阻力高低并不是手术禁忌。无法行 PEA 手术或 PEA 术后持续性或再发性肺动脉高压的患者预后较差。
4. 临床医疗需要兼顾其社会和家庭影响，患者为独生青少年男性，而肺动脉血栓内膜剥脱术风险较高，认真准备手术的同时，需要与家属充分沟通病情。
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中日医院呼吸中心肺栓塞与肺血管病专业团队介绍
中日医院呼吸中心肺栓塞与肺血管病专业团队以其鲜明的临床特色、细致的人文关怀受到广大患者欢迎与肯定。
其临床特色体现于：1. 急性肺血栓栓塞症的诊断、鉴别诊断与治疗；2. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压以及其他各型肺动脉高压进行规范诊疗；3. 其他肺循环相关临床问题及疑难肺血管疾病的临床处理；4. 肺栓塞与肺血管病多学科会诊平台，集心内外科、影像科、介入科、超声科等多学科所长，为疑难肺血管疾病提供保障；5. 与呼吸中心多个专业组相互支撑，处理呼吸与肺循环相关疑难与复杂临床问题；6. 与医院内多学科合作，构建医院内静脉血栓栓塞症的规范化防治体系。
在中日医院院长、呼吸中心主任王辰院士的领导下，中日医院呼吸中心肺栓塞与肺血管病专业团队以翟振国主任医师、谢万木副主任医师、万钧副主任医师为代表的青年中坚力量脱颖而出。
翟振国主任医师简介
男，医学博士，主任医师，副教授、硕士生导师。中日医院呼吸与危重症医学科二部副主任。1994 年毕业于青岛大学医学院，获医学学士学位。2004 年毕业于首都医科大学，获医学博士学位。2005 年在美国加州大学圣地亚哥医学中心（UCSD）从事慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断与治疗技术研究。2008 年-2010 年在英国帝国理工大学参加转化医学研究培训，并进行肺栓塞与肺动脉高压方面相关临床研究和合作交流。中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组副组长、中华医学会内科学分会青年委员、呼吸病学分会青年委员、国际肺血管病研究院（PVRI）委员，美国胸科医师学院资深委员（FCCP）。作为负责人和主要参加人员承担了国家「十五」、「十一五」、「十二五」科技支撑计划课题、国家自然科学基金重大国际合作项目、国家自然科学基金面上项目和首都医学发展基金等课题。作为主要成员获得国家科技进步二等奖、中华医学科技二等奖各一项。参与编写《PulmonaryHypertension》、《Textbook of PulmonaryVascular Diseases》、《肺栓塞》、《肺循环病学》等学术专著 10 余部。在《Chest》、《Respiratory Research》、《Thrombosis Research》等杂志发表论文 80 余篇。担任《国际血栓和止血杂志》、《中华医学杂志》、《Chinese Medical Journal》特约审稿人。2007 年入选北京科技新星计划，2013 年入选北京市卫生系统高层次卫生技术人才资助项目学科骨干计划。专业特长：急性肺血栓栓塞症，慢性血栓栓塞性肺动脉高压，肺动脉高压和其他肺循环等呼吸疾病诊疗。
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