超说明书用药令人纠结:氨溴索使用中的 6 个问题

2016-05-06 08:46 来源:丁香园 作者:羟考酮
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往期我们发布「40 条用药经验总结   超说明书用药需慎用」一文,其中包括了呼吸科常用的「氨溴索」,其属于「超用法 / 用量用药」:大于 60 mg/次使用;雾化吸入。

迄今为止,我国尚无明确法律法规对「超说明书用药」进行规定,且《侵权责任法》、《执业医师法》和《药品管理法》中涉及的相关条款原则上都不支持超说明书用药。一旦发生意外,造成患者伤害,医生在诉讼中基本没有胜诉的可能。因此,超说明书用药,一定要慎之又慎。

临床工作总是会遇到形形色色的问题,不管问题大小,每一件都攸关性命。为此,针对氨溴索使用中那些令站友们纠结的问题进行整理。

问题 1:盐酸氨溴索注射液可否用做雾化吸入?

站友发帖:看到同行们对肺部感染、咳嗽、咳痰,肺部有啰音,氨溴索 45 mg q8 h 静点,同时 15 mgq8 h 雾化,请问样应用合理吗?

雨露晨曦:可以使用,效果不错!很多时候你需要创新,但是也需要有胆量。既然它可以静脉注射,为啥不能雾化吸入?

谈骨论筋 A168:可以用,我们经常用,效果不错。

bb11sword:有一次夜班给病人用过氨溴索雾化,结果就气道痉挛了……

注意:氨溴索注射剂的雾化使用尚无正式的安全性评价,又属于「超说明书」应用。安全起见,不要超范围使用药物。

问题 2:氨溴索与沙丁胺醇是否可以合用雾化?

站友回复:首先氨溴索说明书无论国产还是进口都没有雾化用法,属于超说明书用药。另外国产氨溴索容易发生严重过敏,国内多有报道,本人也遇到 1 例,虽然是静脉用药出过事,但还是不建议雾化吸入,如果实在需要吸入,建议用进口的,也就是沐舒坦。

根据我国成人雾化共识里面说的,二者属于没有配伍禁忌但也没有临床大型实验支撑,属于可以考虑的一种「备胎」。周新教授视频讲座中提到,雾化吸入药物,除非万不得已无药可用,方考虑超说明书用药,比如雾化抗生素等。否则还是按照要求使用合理的雾化药物。

问题 3:盐酸氨溴索注射液的用量?

站友求助:最近查看医嘱发现,氨溴索静推用量为 60 mg bid、90 mg tid、静滴 150 mg tid?使用这样大的量合理吗?请问氨溴索注射液及氨溴索片的用量范围?

论坛上的回复不一,可以看出用量差异很大!

A:我们用说明书剂量。有很多大医院呼吸科教授都说剂量太少,我们只能点点头。到时候如果有纠纷,说不定按说明书来,可能就这一点输了。

B:说明书上,最大剂量来自婴儿呼吸窘迫综合征,每日最大剂量 30 mg/kg,分 4 次。按此计算,成人,在 ARDS 的时候,应该剂量可以很高。

qizhenhong:大剂量时能用到 1000 mg/d。这在国外文献上已有报道。目前我们医院 ICU 里常用 330 mg 微泵注入 q8 h。对于 ARDS、严重肺挫伤,特别是既往嗜烟严重的患者中能收到较好的效果。

有文献报道,氨溴索(沐舒坦)的剂量达到 20 mg/kg,qd。大剂量沐舒坦主要有 3 个方面的作用:

(1)促进肺泡表面活性物质生成,降低肺泡表面张力,防止肺泡萎陷;

(2)减少超氧化物阴离子及过氧化氢等的生成,减轻肺氧化性损伤;

(3)减少多种炎症细胞及炎症介质的释放,减轻过度炎症反应所引起的肺破坏作用,从而抑制肺泡上皮细胞的损伤,维护上皮细胞的完整,减少液体渗出和水肿的程度,进而在 ARDS 的防治中发挥重要作用。

但上述的作用机制仅在大剂量使用时才显现,且有剂量依赖性。作者认为,沐舒坦对 ARDS 患者肺功能有明显的保护作用。临床应用大剂量沐舒坦对 ARDS 的预防、治疗和转归可能具有一定疗效。

注意:氨溴索(沐舒坦)说明书上的用法用量

婴儿呼吸窘迫综合症(IRDS)的治疗:

1. 每日用药总量以婴儿体重计算,30 mg/kg,分 4 次给药。

2. 应使用注射器泵给药,静脉注射时间至少 5 分钟。

问题 4:咳血患者为什么不能用氨溴索?

站友回复:氨溴素主要用于急、慢性支气管炎引起的痰液粘稠,咳痰困难。如支气管运动机能受阻和大量分泌物时(如少见的恶性纤毛综合症、 咯血等)应慎用本药,否则可能出现分泌物阻塞情况。少量咳血还是可以使用的。

咯血是否可以用氨溴索。应该认清这样几个问题:

1. 氨溴索对于咯血患者,是慎用,不是禁用。主要是防止气道堵塞和不利于止血;

2. 对于咳血量不大,且痰液粘稠、咳痰困难的,在使用止血药同时,还是可以选用;

3. 如果大量咯血,治疗的关键应该是止血、镇咳,而不是祛痰;

4. 口服、注射、雾化的作用是一样的,只是起效时间和作用时间的长短区别。

问题 5:氨茶碱与氨溴索是否存在配伍禁忌?

站友求助:氨茶碱注射液与盐酸氨溴索注射液之间存在配伍禁忌,有很多关于这种情况的报道。但是临床上这两个药物还在联用。有人说和 pH 有关,但是我搞不明白,具体在什么情况下这两者会出现乳白色混浊现象。

站友回复:联用并不等于混合使用,两者可以分开使用,中间冲管。氨茶碱注射液与盐酸氨溴索注射液二者续接时,应使用生理盐水冲管。

氨溴索说明书上的用法:

1. 本注射液亦可与葡萄糖、果糖、盐水或林格氏液混合静脉点滴使用。

2. 本品(pH 5.0)不能与 pH 大于 6.3 的其它溶液混合,因为 pH 值增加会导致产生本品游离碱沉淀。

问题 6:氨溴索、桃金娘油算重复用药吗?

这两种药药理作用各不相同,但治疗目的基本一样,临床这样使用是现象。是否合理须具体情况具体分析,不要轻易下结论:同一药理作用的药就不能联用。

有文献报道两药合用:桃金娘油肠溶胶囊联合氨溴索治疗喘息型慢性支气管炎 130 例临床观察。结论:桃金娘油肠溶胶囊联合氨溴索与常规治疗合用有协同作用, 是治疗喘息型慢性支气管炎有效辅助药物......

说明书上药物相互作用:本品与抗生素(阿莫西林、头孢呋辛、红霉素、强力霉素)协同治疗可升高抗生素在肺组织浓度,无与其它药物合用的临床相关不良反应的报道。

编辑: 王妍

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