肺部淋巴道转移在全身恶性肿瘤伴肺部转移的患者中占6％～8％。肿瘤细胞向肺部淋巴系统或者周围间隙组织的扩散引起气管血管壁增厚和纤维成型性反应，肿瘤细胞的增殖以及淋巴结增大均可引起间隙组织增厚。肿瘤细胞从问隙组织和淋巴系统向周围的软组织扩散可能会导致小结节形成。在此，我们报道1例罕见的伴有肺部淋巴道转移的胃癌病例。
1 病例资料
患者，男性，26岁，主诉干咳近6个月，伴咯血，无发热和寒战，偶有盗汗。既往无呼吸系统相关的疾病。听诊肺部无任何异常，心音正常。血压130／80 mmHg，心率83次／min，血氧饱和度95％，呼吸频率14次／min。血气分析结果显示PaO2偏低(90 mm Hg)，PaCO2正常(38 mm Hg)。X线胸片显示弥漫性肺部疾病，胸部CT示肺部毛玻璃样改变以及广泛的问质增厚，同时伴有肺门和纵隔淋巴结改变。实验室检查结果显示白细胞17.3×109／L(正常值范围4.3×109～10×109／L)，C反应蛋白10.5 mg／L(正常参考值<5 mg／L)。自身免疫性疾病监测指标均为阴性，免疫球蛋白水平正常。超声心动图示左心室功能正常，无肺动脉高压，有轻微心包积液，无血液动力学改变。
因此，初步诊断为间质性肺部疾病，采用高剂量皮质醇类药物加广谱抗生素治疗14 d，患者症状无好转。再次复查CT并同以前的CT相比，肺部毛玻璃样改变和广泛间质增厚明显增加。全院会诊后行气管镜检查，并依照CT于隆突下和肺门处行多点穿刺，病理学诊断为转移性癌，可能原发于胃、胰腺或者胆管。胃镜检查示胃体小弯大范围的溃疡，考虑恶性病变。胃镜下对溃疡处取活检进行病理学诊断，结果为低分化腺癌，同时伴有局灶性印戒细胞癌。
全身磁共振弥散加权成像(WB-DWI)显示在胃小弯处一个巨大的肿瘤，伴有肺部、胸膜、纵隔转移。
最终诊断符合胃癌伴肺部多发转移。采用顺铂联合5-氟尿嘧啶2周化疗1次，经过初期的化疗，患者呼吸系统症状得以有效改善。经过2个月治疗后进行影像学评估，与原片相比，在DWI图像上显示原高信号明显消失，表明原发于胃的肿瘤病灶缩小，肺部、胸膜、纵隔转移均得到不同程度的缓解。
2 讨论
绝大部分肺部淋巴道转移的癌症原发灶多为乳腺癌、胃癌、胰腺癌、肺癌以及前列腺癌(表1)。
有文献报道比，对43例出现肺部淋巴道转移的癌症患者进行统计，发现23例原发灶为肺癌，9例原发灶为乳腺癌，8例原发灶为大肠癌，6例原发灶为胃癌。事实上任何可能发生转移的肿瘤均可以出现肺部淋巴道转移，举例来说，原发灶为皮肤肉瘤或者唇癌也会出现肺部淋巴道转移。然而在诊断初期，由于典型的肺部症状，其原发病灶常常易被忽视。对于胃癌患者来说，淋巴道转移主要是通过膈肌和胸膜表面或者肺门淋巴结转移实现。
胃癌是一种常见的肿瘤，在新发现的癌症中的比例约为8％。虽然近几年发病率呈现降低的趋势，但是由于全球人口呈老龄化，导致绝对数量却在增加。更糟糕的是，近几年在年轻人中的发病率呈逐渐升高的趋势。胃腺癌中有2种病理类型：低分化和高分化。低分化的胃腺癌容易向胃壁浸润，发病速度快，并且预后较差。胃部肿瘤同时伴有淋巴道转移的患者在最终确诊以前通常表现为呼吸急促、干咳等，并持续约2～4个月。通常这些患者很少有胃部不适的症状。曾有文献报道在6例年轻的胃癌患者(年龄21～29岁)中，只有1例出现胃肠道不适症状(呕吐和上腹部烧灼感)。在对出现淋巴道转移的患者肺功能进行测试的研究中，发现限制性通气功能缺陷，肺活量降低，同时伴有血氧不足。此例患者同样出现了上述症状。
肺部转移患者的x线胸片或者胸部CT经常出现非特异性的表现，有的甚至是正常的(表2)。在Dennstedt等的研究中，6例胃部肿瘤伴有淋巴道转移患者中，4例最后确诊只能通过尸检来进行。总而言之，由于非特异性的症状，不确定的影像学诊断以及对胃癌肺转移的忽视，均会导致病情的延误。而具有充分的空间分辨率的WB-DWI逐渐成为有效的全身形态学结合解剖和功能成像的工具，有研究表明WB-DWl附加的作用是在肿瘤检测过程中的解剖成像，尤其是在实体瘤的分期、肿瘤治疗效果评估，其作用更加明显。WB-DWI通过测量水扩散的差异对肿瘤进行诊断，其与细胞密度紧密相关。同周围组织相比，肿瘤具有更高的信号。同CT相比，其高对比性使得WB-DWI可以更好地发现胃肠道原发和转移肿瘤。在某些胃癌患者中，肝转移、淋巴转移、腹膜和骨转移也可以很准确地检测到。
在这些特性的基础上以及已知的应用FDG的PET在胃部肿瘤分期中的不确定性，所以我们选择了WB DWI作为胃部肿瘤分期和后期治疗效果评估的依据。而且WB-DWI避免了造影剂的使用，这样使得其在肾功能衰减或对造影剂过敏的患者中更加实用。文献报道，对于出现淋巴道转移的胃癌患者，其预后均非常差，生存期仅为3个月。
Dennstedt等进行研究的患者(6例患者，平均年龄26岁，原发胃癌)在其首次住院以后平均生存期只有22 d。解剖病理检查显示所有患者均是腺癌混合型。而且该研究中的患者和此例患者均为腺癌伴有印戒细胞癌，这可能与其预后差有关。因此我们可以推测混合性腺癌可能预示肺部淋巴道转移。以后我们将对更多的病例进行统计学研究。
3 结论
在对具有进行性呼吸困难、干咳等症状且治疗效果差的间质性肺疾病患者或者胸部CT或x线胸片示肺间质毛玻璃样改变的患者进行诊断时，要考虑到肺转移癌的可能，即使是年轻的病例也不能忽视。在确诊有困难时，可以行WB-DWl，同时气管镜穿刺活检可以为诊断提供病理依据。
