病例学习:海绵窦区硬脑膜动静脉瘘出现罕见颅内出血

2016-12-25 22:34 来源:丁香园 作者:陈成伟
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海绵窦区硬脑膜动静脉瘘(CS DAVF)是指发生在海绵窦区及其周围硬脑膜的动静脉短路,主要由颈内、外动脉的脑膜分支与海绵窦之间的异常交通构成动静脉直接通路,是一种临床较为少见的脑血管畸形。主要表现主要为突眼、颅内杂音、头痛等症状。然而 CS DAVF 极少导致颅内出血。

最近,来自日本松阪中心医院的 Satoru Tanioka 教授等报道了一例表现为颅内出血的 CS DAVF 的病例,并在文中分析了其 DSA 影像学特点,并介绍了处理 CS DAVF 的手术要点。该研究结果发表在近期的 World Neurosurgery 杂志上。

下面我们来看看这一类易出血的 CS DAVF 有何影像学特点:

患者是一个 80 岁的老年女性,有白内障病史,由于出现意识障碍及左侧肢体偏瘫入院,两年前曾诊断为 Borden 3 型 CSDAVF(图 1),但由于未出现任何症状,所以患者拒绝接受任何治疗。


图 1 该患者 2 年前的 DSA 影像表现,右颈外动脉造影提示 CS DAVF 的供血动脉为右咽升动脉的脑膜支,脑膜中动脉、脑膜副动脉,并通过海绵窦(箭头)引流至右侧大脑中浅静脉(箭头);A、C、E 为正位片;B、D、F 为侧位片;A-B 动脉期早期;C-D 为动脉期晚期;E-F 为静脉期早期


图 2 入院后 CT 检查提示蛛网膜下腔出血及右颞叶皮层下出血,已形成钩回疝


图 3 该患者 2 年前的 DSA(A、C、E)与出血后入院的 DSA(B、D、F)相对比;A-B:右颈外动脉造影静脉期,正位片;C-D:右颈外动脉造影静脉期,侧位片;E-F:右颈内动脉造影静脉期,侧位片;A-D:我们可以观察到,2 年以来,大脑中浅静脉的结构已经发生了不少变化,起始端已经出现了狭窄(白箭头),静脉局部袋状扩张形成,远端发生闭塞(顶升静脉,白单箭头;颞叶皮层静脉分支;黑双箭头);C、E:2 年前,动静脉瘘及脑部正常静脉可通过右顶升静脉进行静脉回流(粗黑箭头);F:如今,右顶升静脉只接收正常的脑静脉回流(粗白箭头)

明确与该病灶相关的血管的结构之后,进行急诊手术,开颅清除颅内血肿,术中通过血管荧光造影,确认海绵窦向大脑中浅静脉回流,通过永久性血管夹对海绵窦-大脑中浅静脉的回流进行阻断,术中未见出血(图 4)。


图 4 A:术中发现右大脑中浅静脉与海绵窦有血管沟通;B:使用血管夹夹闭靠近海绵窦的流出口


图 5 术后 DSA 提示海绵窦及动静脉瘘均不显影(A,正位片;B,侧位片)

作者经验总结

1. 血管狭窄及血栓形成的血管闭塞能够导致静脉压力增高,从而形成颅内出血。

2. 静脉袋状扩张反应了软脑膜引流静脉的压力较高,使血流发生分流,最终导致血管内皮损伤及血栓形成。

3. 血流紊乱导致软脑膜引流静脉末梢形成血栓,可形成血管瘤,其破裂可形成颅内出血。

4. 静脉中长期有高压动脉血流入可导致血管内膜增生,最终形成狭窄或闭塞。

5. 相对于介入栓塞,该类型的 CS DAVF 通过开颅手术治疗操作起来更简易。

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编辑: 程培训

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