600 mL or 700 mL,胸穿首次抽液最多抽多少?

2017-10-14 10:06 来源:丁香园 作者:杨澄清
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不管你是在读书还是工作,一定都遇到过这样一道考题:

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答案是什么?600 mL 还是 700 mL ,这是个问题。

理论上都怎么说?内科学、诊断学、指南各执一词

1. 内科学(第 8 版)

书本 121 页解释如下:

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答案是 700 mL?仔细一看,此处好像是讲的结核性胸膜炎......

2. 诊断学(第 8 版)

书本 591 页解释如下:

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这... 难道我们要在内科学考试时答 600 mL、诊断学考试时答 700 mL?但在临床实际操作又不是考试,这时该抽多少?

3. BTS 指南

最权威的 2010 年英国胸腔协会(BTS)胸膜疾病指南是这样写的:

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指南明确提到一次性抽液不宜超过 1500 mL,并未提及首次抽液,应视患者当时的症状如咳嗽、胸部不适等情况而定。

另外,BTS 指南也提到大量恶性胸液需要胸腔置管引流时,首次排液量不宜超过 1500 mL,以后每间隔 2 h 排液 1500 mL。排液过程中如果患者出现胸部不适、持续咳嗽或胸膜反应时应随时终止操作。

看来,光看书是不行的,我们还需结合实战研究来思考下具体方法。

实战研究说胸穿,抽液目的要搞清

1. 我们为什么要胸穿抽液?

不少人都知道,首次胸腔穿刺抽液以及每次胸腔穿刺抽液不易超过一定的数值。此外,教科书也表示过快、过多抽液可导致胸腔压力骤降,发生复张后肺水肿或循环衰竭。

胸穿的目的也有两点:1. 穿刺抽液行相关检查明确诊断;2. 改善胸闷气促等压迫症状,包括肺复张。

而其实只要我们控制抽液速度,使肺缓慢复张是可以避免复张后肺水肿,与抽液量可能关系不大。

对于传统观念首次抽液量不超过 600 mL 以及每次抽液量不抽过 1000 mL,国内曾有学者认为只要控制抽液速度不要过快(40 mL/分钟),单次抽尽胸液患者是可以耐受的。

2. 抽液 600 mL 或 700 mL 有循证依据吗?

有研究表明: 40 例患者首次抽液一次性最少 1050 mL,最多 2300 mL,平均 1500 mL,仅一例体质弱者抽液至 1050 mL 时出现胸闷等症状停止抽液未给予特殊处理即好转。

那教科书的 600 mL 抑或 700 mL 到底有无循证学依据?

从教科书中难以找到原始文献。目前并没有循证学证据证明单次抽液量不应超过 1000 mL,而国内教科书的 600 mL 和 700 mL 是缺乏循证学依据的。

3. 国外相关研究怎么说?

(1)David Feller-Kopman 等认为复张性肺水肿在胸穿抽取大量积液后罕见,且和胸穿抽液量及胸膜压力等并无相关性。其研究结果如下:

185 例患者中,98 例(54%)一次性抽液量在 1000~1500 mL,40 例(22%)1500~2000 mL,38 例(20%)2000~3000 mL,9 例(5%)超过 3000 mL。

只有 1 例(0.5%)(抽液量 1400 mL) 出现临床明确的复张性肺水肿,且给予利尿和持续正压通气很快康复,4 例(2.2%)影像学出现复张性肺水肿而无临床症状。

(2)国外也有研究表明一次性胸穿抽液超过 3000 mL 甚至超过 6500 mL 并无并发症的发生。但保守起见,还是别抽太多,毕竟复张性肺水肿的致死率高达 20%。

我们关注一次性胸穿抽液量考虑的是复张性肺水肿风险,而国外文献提示,一次性抽液量过多和气胸的发生率非常相关。

在一个 735 例胸穿的回顾性研究中,Josephson 等发现抽液量为 800~1200 mL、1800~2200 mL 、超 2300 mL  时,气胸的发生率比为 1:3:6。

小结

  • 国内教科书的 600 mL 和 700 mL 缺乏循证学依据的。

  • 权威的 BTS  指南明确提到一次性抽液不宜超过 1500 mL,并未提及首次抽液,应视患者当时的症状如咳嗽、胸部不适等情况而定。

  • 胸膜腔测压可预防抽液后复张性肺水肿的发生,认为当胸膜腔压力减少 20 cmH2O 终止抽液可预防复张性肺水肿。

  • 虽然更大容积的抽液量被报道是安全的,但综合文献推荐 BTS 指南建议。


参考文献:

1.《内科学》第八版 人民卫生出版社

2.《诊断学》第八版 人民卫生出版社

3. 林克. 胸腔积液首次抽尽法并注入异烟肼、地塞米松治疗结核性胸腔积液 40 例. 临床荟萃.2002,17(6)

4.Tom Havelock,et al. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax, 2010, 65 Suppl 2: ii61-76.

5. 王晓娟,施焕中. 关于胸腔穿刺术的几个问题. 中华结核和呼吸杂志.2015,38(7):551-552

6.Roberts ME, Neville E, Berrisford RG, et al. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax, 2010, 65 Suppl 2: ii32-40.

7. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al. Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thorac Surg, 2007, 84(5): 1656-1661.

8. Josephson T, Nordenskjold CA, Larsson J, et al. Amount drained at ultrasound-guided thoracentesis and risk of pneumothorax. Acta Radiol 2009;50:42-7.

编辑: 干舒蕾

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