“&”字缝合法——产后大出血的救星？

在世界范围内，产后出血是导致产妇死亡最大的元凶，约占全部孕产妇死亡的30%及以上。据估计，全世界每年至少有127000名女性因产后出血过多而死亡。而事实上，90%的产后出血导致的孕产妇死亡是可避免的。

产后出血的基本治疗包括使用子宫收缩剂，双手子宫按摩和尽可能缝合伤口。假如这些基本治疗仍然无效，则需要其他的外科治疗（子宫背带式缝合术，子宫动脉栓塞术，结扎子宫或髂内动脉和子宫切除）。

北京煤炭总医院妇产科李光太等报告了一种可以在剖腹产中使用的新型手术方法（“&”字缝合法），并将研究成果发表在Archiives of Gynecology and Obstetrics杂志上。该方法已被证实能成功控制因宫缩乏力，以前的剖腹产瘢痕和胎盘前置导致的宫体和下段子宫产后出血。

从2004年6月到2011年11月，9名女性因宫缩乏力和胎盘前置在中国煤炭总医院行“&”字缝合术。

患者年龄在23-41岁之间（平均年龄29岁），产次0-1，在孕35-41周时接受手术（平均38周）。患者的年龄，孕次，产次，孕龄，诊断，分娩方式，大量失血，容量治疗见表1。

表1. 经历过严重产后大出血治疗和缝合患者的临床资料

产科大出血的标准化治疗，比如子宫按摩，纱布填塞和适当使用子宫收缩剂（即注射缩宫素，或卡前列素栓剂，米索前列醇片和卡前列素氨丁三醇注射等）。在所有患者身上，这些常用的措施在行子宫压迫缝合术之前均失败了。

在麻醉下，患者应用Lloyd Davies或semi-lithotomy体位很容易评估出血情况。助手站在病人双腿之间间歇性擦洗阴道以确定是否出血和出血程度。手术医生将子宫从腹腔取出来查找是否有出血点，双手压迫来评估压迫缝合技术是否有效的控制出血，如果该试验成功，那么这种缝合也会成功。

确认试验成功后，医生游离膀胱与子宫下段、宫颈，并反折于拉钩后，使整个子宫下段和部分宫颈充分暴露，应用1号线（或absorbable Vicry1.0，Ethicon，France，Neuilly-sur-Seine，France）和70mm用手略微拉直的圆针进行缝合。

“&”字缝合法的第一个进针点紧靠腹侧子宫壁，子宫下段上边界上约1-2cm，宫体右边距约2-3cm处（图1，2）。针从前壁垂直插入通过宫体到达后壁浆膜。把针从后壁拔出。向下拉线，选择第二个进针点，子宫外口上约2-3cm，子宫下段/宫颈右边距1cm，将针刺入下部子宫壁。这次从后壁浆膜层再次穿透子宫腔到前壁外部。

然后线向上跨过剖腹产的横切口到达第一个进针点，原位垂直刺入（第三个进针点，图1）穿过子宫腔到达后壁浆膜层外。之后，线向上环绕子宫底从中间到右外侧缘约4cm，沿着子宫前面到达第一个进针点（图1）。另一针，也就是左侧缝合与上述的右侧缝合完全一致。当两个平行的缝合完成，与助手用双手挤压子宫，每侧分别结五个方结，在最初的地方坚固的系在一起。

图1.“&”字缝合的矢状切面

图2.“&”缝合前视图

所有患者出院后进行了6周随访。随后一年内每三个月随访1次，之后每年随访1次。研究人员通过回顾患者的医疗记录来评估这种缝合技术和结果的有效性。

9名女性剖腹产期间发生大出血，包括6例胎盘前置，2例之前剖腹产瘢痕和1例下段子宫/宫颈裂伤。所有患者表现出宫缩乏力。多数患者（7/9）为初产妇(见表1)。9名女性经过常规治疗均未能止血（例如双手子宫按摩，纱布填塞，八字缝合和适当的子宫收缩剂等等）。所有患者经“&”字压迫缝合技术后立即止血。仅仅3例病人增加了纱布填塞和/或八字缝合，避免了进一步的外科治疗。

患者术后没有严重的心脏、呼吸、肾脏、肝脏和脑功能障碍并发症的发病率。其中三名女性在重症监护室观察24小时。直到所有患者术后7天出院均没有发现延迟出血。

分娩后24小时内的产后大出血（PPH）对患者来说是一个大问题，这点毋庸置疑。一般来说，其定义是患者产后失血超过500ml或者血细胞比容比产前减少超过10%，或者血液动力学不稳定，需要输血。

宫缩无力是PPH最常见的原因，大约占75-90%。宫缩无力的危险因素包括产程延长，子宫过度扩张（如羊水过多，多个人身，巨大胎儿等），产次过多，绒毛膜羊膜炎，胎盘早剥，胎盘前置，胎盘增生等。早期诊断和危险因素管理大大降低其发病率。尽管可以对风险因素进行识别，但是PPH常常出乎预料的发生于低风险女性身上。

各种医疗技术和手术治疗不断在尝试，但是没有一种全部成功。假如PPH的一线疗法如催产素和前列腺素未能控制出血，就必须考虑外科手术治疗。在过去十年里，手术治疗PPH不断发展。

到目前为止我们所知道的一些不同于保守手术治疗，且能控制因宫缩无力导致PPH的最受欢迎和最有价值的技术是B-Lynch缝合术，文章在1997年首次发表。从那以后，研究人员在这个技术上进行改良，取得了很好的效果。用此方法控制子宫出血被证实能减少紧急子宫切除的发生率，使这些患者保留生育能力。

可能由于大多数国家剖腹产手术不断增加，前置胎盘的发生率也在逐年增加。剖腹产手术子宫下段出血，尤其是前置胎盘和/或之前的剖腹产手术史（称为“极高危前置胎盘”）在产科仍然是一个威胁生命的大问题。因为下段肌肉较少，可伸缩性较差。一般来说，B-Lynch缝合和Hayman缝合对宫缩无力引起的PPH有着较好的疗效，但是对于未被缝合的下段出血，处理起来仍有困难。

“&”字缝合法不同于任何一种治疗PPH的保守手术治疗方法。没有打开或者再次打开下段子宫壁伤口是其突出优点，降低了手术缝合时间。在本研究中，研究人员评估了这项技术，发现它与B-Lynch缝合有着等价的疗效和安全性。此外，这项技术因为不用重新打开剖腹产伤口从而减少失血和麻醉持续时间。同时，这项技术不用打开子宫下段前壁，因此尤其适用于阴道分娩。

“&”字缝合的另一个优势是它可以控制住由于宫缩乏力和前置胎盘导致的难治性子宫下段PPH，因为它主要将下段子宫的前壁和后壁紧紧系在一起，并且使子宫血管床或两个子宫动脉分支扭曲或关闭从而止血。

这种压迫缝合技术，使患者避免了紧急子宫切除术，保留了生育能力，避免了关键情况下子宫切除的其他手术并发症。此外，所有患者术后恢复良好。随访显示没有一个人患上与之相关的并发症（如子宫内粘连，月经不调或经期疼痛等），子宫评估（妇科检查、超声、术后诊断性宫腔镜）显示正常子宫。在两个再次足月妊娠的女性剖腹产手术中未发现异常子宫和盆腔异常。

总之，“&”字缝合法对于因宫缩乏力导致PPH且保守治疗无效，尤其对于胎盘前置或者之前有剖腹产手术史的子宫下段出血是一个很好的选择。与其他研究者的技术相比，该项技术更快更容易学习，在紧急情况下更容易实施。

特别是对于未打开或者未重新打开宫腔的患者，其与经典B-Lynch缝合法相比优点在于减少失血和麻醉持续时间。但是参与该项研究的患者数量有限，研究人员正在征集更多的患者进一步对该项技术进行进一步地评估。