快速生长型非结核分枝杆菌皮肤感染 3 例

2015-12-23 14:14 来源:丁香园 作者:同心
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在过去的数十年中,快速生长型非结核分枝杆菌(RG-NTM)所致的皮肤和软组织感染越来越常见,但由于缺乏特征性临床表现,RG-NTM 感染的诊断困难。RG-NTM 为普遍存在的环境微生物,大多对传统的抗结核药物耐药。

近期,中国医学科学院皮肤病研究所的张晓东博士在 Acta Derm Venereol 上描述了 3 种 RG-NTM 所致的皮肤感染的临床表现和诊疗经过,现介绍如下:

病例报告

病例 1:女,40 岁,双小腿屈侧深在性红色皮下结节、脓肿和皮肤溃疡 8 个月。皮损最初为左小腿屈侧红斑、丘疹,逐渐扩展至右小腿。患者曾被诊断为结节性血管炎,接受雷公藤多甙、双密达莫、地红霉素和外科敷料治疗 6 个月无效。患者自起病以来无系统症状。

皮肤科检查见双小腿屈侧大面积深在性红斑、水肿伴结节、溃疡和脓肿(见图 1)。入院前实施的皮损活检示炎症性肉芽肿,无干酪样坏死。

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图 1. 左小腿屈侧的红斑、皮肤溃疡

病例 2:女,50 岁,左小腿伸侧覆有结痂和脱屑的无症状性紫色皮下结节 4 个月。损害最初为谷粒大小的红色丘疹。患者未报告任何外伤,也无任何不适。

皮肤科检查见左胫前 2 处黄豆大小的紫色丘疹,覆有薄层脱屑和结痂(见图 2)。皮损活检示肉芽肿性炎症,无干酪样坏死(见图 3)。

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图 2. 小腿伸侧的结节

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图 3. 组织病理学检查示炎症性肉芽肿而无干酪样坏死

病例 3:女,67 岁,右足无症状的肿胀性红斑块 2 个月。在木头擦伤后起病,逐渐发展。患者自起病以来无系统不适,皮损也未消失。

皮肤科检查见右足背拇指大小红色结节,表面光滑、柔软,无溃疡或脱屑(见图 4)。皮损活检示含有坏死物质和红细胞的表皮样囊肿,周围绕以上皮样细胞肉芽肿(见图 5)。

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图 4. 皮肤活检后右足的皮损

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图 5. 组织病理学检查示表皮样囊肿周围绕以上皮样细胞肉芽肿

所有患者的一般情况良好。常规实验室检查无异常。胸片检查未发现活动性肺病。患者发病前均未接受过任何免疫抑制疗法。

3 例病例的组织匀浆 Ziehl-Neelsen 染色均为阴性。在 28℃、32℃ 或 37℃ 下培养 7 天内(平均 5 天)生长出无着色的光滑型菌落,Ziehl-Neelsen 染色证实培养出的微生物为抗酸杆菌。

采用 PCR、PCR-限制性片段长度多态性(RFLP)和基因测序证实了病例 1 的病原体为脓肿分枝杆菌,病例 2 为龟分枝杆菌,病例 3 为偶然分枝杆菌。

治疗结局

病例 1 口服克拉霉素(500 mg,bid)和莫西沙星(400 mg,qd)1 个月后明显好转。根据药敏结果加用利福布汀(150 mg,qd)后白细胞减少,故停用所有药物,并给予利可君片,1 周后白细胞恢复正常。患者继续口服克拉霉素和莫西沙星, 6 个月后恢复(见图 6)。

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图 6. 治疗 6 个月后皮损消退

病例 2 接受了与病例 1 相同的经验治疗,随后的药敏试验证实对两种药物均敏感。患者的皮损在 6 个月内逐渐消退。

病例 3 根据药敏试验结果口服克拉霉素和莫西沙星治疗 3 个月,损害基本消失,但遗留色素沉着和疤痕(见图 7)。

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图 7. 治疗 3 个月后皮损愈合

综上,RG-NTM 感染无特征性临床表现,病理下肉芽肿性炎可提供慢性感染的线索但无法确定病原体。在标准结核培养和显微镜检均为阴性,而病理学检查显示感染性肉芽肿但无干酪样坏死时应考虑 RG-NTM 感染。微生物的分离和鉴定对诊断意义重大。由于现有的治疗选择有限,药物选择主要依据药敏试验。

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编辑: 费杨虹虹

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