补液是个技术活，因为需要考虑多方面的问题，除了补液量、溶质、补液效果之外，还需要考虑电解质平衡、酸碱平衡等。除此之外，还有许多的补液细节，你是否遗漏了呢？本期问答，我们就来讨论关于补液时应注意的细节问题。
本期问答：补液有哪几大细节问题易被忽视？
若补钾补钙不成功时，应如何处理？处理的具体方式是什么？
临床上常说「见尿补钾」，那么对于无尿的患者，该如何补钾呢？
当患者出汗后、体温升高时，补液用量分别应如何调整？
输血冲管时，应用盐水还是糖盐都可？用此方式处理的原因是什么？
参考答案
细节一：补钾补钙不成功，别忘了补镁
补钾口服后一般在 72 h 后血钾即上升，如果服后 96 h 血钾仍未上升，则应怀疑有镁缺乏。这是因为当镁离子缺乏时，Na+-K+-ATP 酶不被激活，肾小管细胞则不能泵入 K+ 和泵出细胞内 Na+，可能导致肾脏排钾过多。所以此时即使补钾，也是做无用功。
同时，低镁还可抑制甲状旁腺激素的释放，造成低钙血症，所以低钙血症的患者，也要考虑是否由于镁缺失引起，而同时给予补镁。
补镁方法：如果血镁低于 0.5 mmol/L（正常值为：0.75-1.02 mmol/L），则应给予补镁。
肌注法：25% 硫酸镁 2 mL肌注，第 2 天注射 2 次，第 3 天注射 1 次。
口服：10% 的硫酸镁口服，3 g/次，每 6 小时 1次，共服 4 次。
细节二：体温升高，补液增加
体温每升高 1℃，人的代谢上升 13%，也就是心率 8-12 次/min，呼吸 3~4 次/min，蒸发上升 0·1 g/kg·h 或 2~3 g/kg·d。而体温大于 37℃ 时，每升高 1°C，皮肤水分蒸发增加 3~5mL/kg，所以相对的补液也应该增加。这样估算下来，体温 41 ℃ 时，每日需增加补液 600~1000 mL。但是，体温低时，每下降 1 ℃，能量消耗下降 5%~6%，仅是上升的一半。
细节三：补钾时可参考尿量
临床上总在说「见尿补钾」，所谓「见尿补钾」旨在明确患者是否伴有肾功能衰竭，以防「补进去，出不来」，而出现高血钾。而「见尿补钾」也并非有尿就行，还要求尿量大于 40 ml/h，如果没有超过就继续补液，直到尿量达到后再补钾。除此之外，临床上还常说「多尿多补，少尿少补」，而具体多补、少补到什么程度呢？
其实，人体代谢钾的能力大概为尿液：1 g/500 mL，根据尿量可以估测出每天的排钾情况，而调整补钾量。
细节四：酸中毒时要避免矫枉过正
严重酸中毒时，其目标并非是将 PH 纠正到正常范围（7.35~7.45）。而是纠正到 PH 7.2 或者等于 HCO3 为 20 即可。且因肺脏的代偿作用 PCO2 大多偏低，故可能需要的碳酸氢钠并不多。而为避免酸中毒纠正过快、过度，需先注射总量的 50%，待 HCO3 水平升高后再加以调整。
细节五：由尿量看补液量
肾功正常的患者，补液量可以通过尿液反应：成人均匀地维持每小时尿量 1ml/kg·h。尿量过少应加快补液；过多则应减慢不补液速度。而有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾病、复合脑外伤或老年病人，则要求偏少。
细节六：患者出汗后，补液要增加
若环境超过 30 ℃，人体会出汗，一般中度的出汗，会湿透一套衬衫的量，出汗量大概为 500-1000 mL，重度出汗可达 300 mL/h。所以，患者如果大量出汗，也要注意及时给予补液。而除了出汗以外，气管插管也会增加患者的蒸发量，通过呼吸蒸发会上升 2-3 倍，达 1000 mL。
细节七：输血冲管，糖 or 盐？
对于输血冲管的问题，大家可谓众说纷纭，有的人坚持用盐水保险，而有的人则认为糖盐都可。而根据《临床输血技术规范》：输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道；血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。这是因为，所输的血液加入葡萄糖或其他药物，就算是等渗糖水，可能诱发溶血或输血反应。
细节八：输蛋白也要看看身体「饿不饿」
输白蛋白的同时，也要注意机体的热量给予是否充足，因机体在饥饿时会把蛋白当做能量消耗掉，此时即使输进去也白输了。
思考题：都说「见尿补钾」，那么对于无尿的患者，该如何补钾呢？
答案：无尿补钾属于超常规补钾，并非不可行，但要慎重，防止无尿导致高钾。此时对于补钾速度没有严格的规定。总的原则是：不出现高血钾就行。必须严格监测血电解质。无尿补钾属于超常规补钾，并非不可行，但要慎重，防止无尿导致高钾。此时对于补钾速度没有严格的规定。总的原则是：不出现高血钾就行。必须严格监测血电解质。
-----------------------------------------------------
答案查看方法：参与评论或收藏此文章，第二个工作日 16:30 可在「我的」－「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案更新提醒。
您的评论我们都已收到，为节省大家的时间，评论区仅展示精彩评论，可点赞表示支持哟～
点击阅读上期用药问答：氨茶碱严禁与哪些药物联用？及答案（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）。
