【编者按】纽约Times杂志最近刊登了一篇Redberg博士与Bindman博士的专栏访谈，二人就现今辐射性影像学检测的滥用状况进行了批评，尤其强调了CT滥用问题。针对此专栏的内容，Medscape采访了美国心血管计算机断层扫描学会（SCCT）的副主席Leipsic博士。
求同存异
Medscape：请问SCCT对此专栏有何感想？
Dr. Leipsic：我十分尊重 Redberg博士与Bindman博士，而且我也非常欣赏他们在专栏采访中直言不讳的忠告，这无论对非医疗还是医疗人员都大有裨益。我们很赞成加大对于不必要电离辐射暴露的关注。我们需要减少辐射暴露剂量，而且需要保证检测适度及确认方式恰当。虽然如此，我们对专栏内容还是有一些质疑及担忧。
Medscape：您不赞成哪一点呢？
Leipsic博士：他们一面认为辐射暴露剂量与肿瘤恶性程度之间松散的相关性可以证明辐射引起了肿瘤，一面又拒绝采用更为有统计效力的数据，而这些数据恰恰能证明使用辐射性影像学检测可以改善临床预后。在专栏的最后，他们也承认没人希望回到没有CT的日子，而我认为这有点亡羊补牢之嫌。
我们不能忽略现代影像学的问世带来了临床诊断方法的重大变革。就冠脉疾病来说，采用核技术的压力灌注成像检测法为稳定型胸部疼痛是否需要血运重建提供了重要的信息。Cedars-Sinai核成像登记中心显示，如果核MIBI检测示患者有明显心肌缺血症状，患者能从血运重建中获得治疗收益；而阴性检测结果的患者无法获得收益。
以上工作不仅对血运重建治疗方案的合理使用提供了重要的帮助，而且避免了治疗滥用，对于无法获得治疗收益的患者来说，滥用往往与辐射及手术风险相关。
还有一个急诊科有关主动脉夹层患者研究的例子。虽然该研究结果不是随机数据，但是研究还是证明了CT的优势。一些心脏病学专家在多排螺旋CT问世前就已经熟练的运用此项技术，他们执着的追寻技术革新，坚信通过ECG门控技术可以获得更好的主动脉图象。而且，患者在发病到急诊室的这一个小时内完成造影及诊断的例子并不罕见。
辐射阈值
Medscape：应当避免使用什么水平的辐射？
Leipsic博士：The American Association of Physicists in Medicine（AAPM）推荐的指标是累计辐射剂量不超过100 mSv。我们比较赞成这点，而且我们在治疗中也避免超过这个阈值。我们也认同患者单次辐射剂量超过50mSv与治疗效果有负相关关系，这也是临床需要规避的。
但是他们在专栏采访中指出单CT扫描可以引起癌症，而且这在某种科学方式上是讲得通的。他们选取了来自英国及澳大利亚的儿科研究、流行病学研究及观察性研究数据。我个人认为这在逻辑上思维跳跃太大。
例如，我们研究所冠脉CT造影只给患者2mSv的辐射量，这仅仅是比患者每年受到的背景辐射量多一半而已。肯定没有研究会说给55岁患者这种剂量的辐射能引起癌症。
通过儿科研究及观察性研究指出癌症患病率升高固然有重要意义，但是这也间接证明了，我们还没有中年患者辐射暴露引发癌症的研究数据。我们同意检测中一定不能给患者造成伤害，同时辐射剂量也需慎用。
Medscape：专栏内容提到，有研究显示即使在同一个研究所CT辐射水平都存在着很大的变化。我们有没有校验辐射标准的方法呢？
Leipsic博士：首先我要感谢Dr. Smith-Bindman等同仁就此做出的卓越贡献，他们的工作使我们更多的人加入了降低辐射剂量研究的行列，现在我们CT辐射剂量已经大幅减少。
然后，大量医生的努力加上与制造商的合作，我们让这种变革从学术机构的“象牙塔”中解放出来，现在这种技术已经应用于实践。
Gil Raff的研究显示，通过优势技术及不断再教育，辐射暴露剂量在过去的7年中持续下降，总幅度达50%。任何一种临床诊疗方案都会存在特例，我认为这些特例正在接受更多的标准化处理。
我们将制造商提供的新型工具整合入诊疗检测，这使我们可以在以前难以想象的低辐射水平下完成CT。我最近发表了一篇关于ERASIR研究的文章，里面就提到利用迭代重建技术可以在中位数为2mSv的辐射水平下完成影像学扫描。
我们也注意到，Stephan Achenbach和他的团队在连续队列研究中利用高螺距螺旋扫描可以保证辐射始终低于1mSv，这种辐射程度基本上相当于两次胸部X射线的剂量。
即便如此，我们在回答临床相关问题以及处理某个临床背景下的影像问题前，最好还是做一下测试。
避免过度辐射
Medscape：SCCT是否发布了CT最佳操作指南方案？
Leipsic博士：是的，我们现在又2009年出版的心脏CT指南，而且我们正着手对其进行再次更新，预计今年稍晚时即可发布。这次更新着眼于整合各种降低辐射的方案，最优化方案使用策略，以及方案适用人群等多个方面。
Medscape：现在有人指责医生过多依赖繁琐的影像学检测，忽视了病史采集及体格检查。您怎么看这个问题？
Leipsic博士：我们总是能听到有人喜欢追忆那段医生善于病史采集的历史，但是这段历史同样是不完美的。在临床检测问世前，患者经常在没有明确诊断的情况被送回家，然后病情恶化。
我赞成我们现在过分依赖影像学检测，以致于接受检测的条件越来越宽泛。但是，如果因为这样就全盘否定影像学检测的贡献，然后回归到70年代或80年代的那个诊疗方式，这么做未免有一点点幼稚。
Medscape：Redberg博士文中的一些建议来自于担心陷入诉讼问题的急诊科医生。这是造成CT滥用的因素吗？
Leipsic博士：我们要了解我们的行医大环境。如果你作为一个急诊科新人，在午夜独自面对着多个病情复杂的患者，你使用影像学检测可以获得一个快速准确的诊断，这点是很吸引人的。我个人认为法医学促进了诊断特异性及准确性的变革，同时还要求在无病史询问的情况下做出诊断。
如果你将一个诊断不明的腹痛患者送回家，任其病情恶化，那结果又会如何呢？而同时，在大厅里面有一个我称作“解剖真相机”的仪器。你会为你的患者选哪种方式呢？
对那些不能通过检测获得治疗收益的患者，我们应该避免使用影像学检查。这才是我们的重点。专栏的讨论使我们注意到，我们应该从患者的实际情况做出判断。有的患者接受了许多无结果的CT检测。
因此，急诊科医生有时可以和患者交流时这么说，“我们可以为您再预约一次检测。但是现在来看，检测并无结果并且您已经做了3次CT检测，如果没有什么危险情况出现的话，我建议您没必要再检测一次。” Rita Redberg与Rebecca Smith-Bindman认为我们应该通过这种方式来告诫患者检查过程中会有离子辐射。在这一点上，我们的观点完全一致。
