病例
患者女，16 岁，初次妊娠，于孕 24+3周出现先兆早产，之前从未进行产前检查。该患者存在重度广泛皮肤瘙痒，宫缩和血尿。检查发现该患者 BMI 18.6 kg/m2，生命体征无明显异常。无皮疹、瘀点、瘀斑或血肿。患者出现宫缩，宫颈管改变，给予倍他米松，硫酸镁和吲哚美辛治疗。实验室检查示该患者存在严重凝血障碍，PT 117.8s，INR 10.34，转氨酶升高（见表 1）。维生素 K ＜0.1nMol/L，凝血因子Ⅶ活性 3%（正常值 82%～128%）。
患者肌肉注射 10 mg 维生素 K，并输入 4 个单位新鲜冰冻血浆。12 小时后重复实验室检查，结果示维生素 K、PT、PTT 和 INR 恢复正常。宫颈扩张 2 cm 时先兆早产得到控制，血尿消失。超声检查示胎儿大小符合孕周，无畸形，羊水量正常。入院后第 6 天，患者症状消失，准许出院。5 天后再次来我院门诊就诊，诉皮肤广泛瘙痒。胆汁酸结果示 29 μmol/L（正常值 0～10 μmol/L）。给予患者口服维生素 K 治疗。
患者孕 26+4 周因出现先兆早产再次入院。查 INR、PT 和 PTT 分别为 2.32、25.2 和 47.9 s。患者输 2 个单位新鲜冰冻血浆，给予拯救剂量倍他米松。并使用硫酸镁和吲哚美辛。患者先兆早产症状减轻。重复检测总胆汁酸为 93 μmol/L。给予患者熊去氧胆酸 300 mg 口服，每日 2 次。孕 27+1 周，患者娩一活男婴，重 1150 g，Apgar 评分为 7-9。分娩过程中估计失血量 200 mL。
新生儿无明显瘀斑。肌肉注射 0.5 mg 维生素 K。新生儿并发呼吸窘迫综合症需要进行气管插管。分娩后第 5 天，新生儿头颅影像学检查示双侧Ⅲ级脑室内出血（IVH）。无其他部位活动性出血。新生儿在 NICU 观察治疗 50 天，2 个月后重复头颅超声检查显示脑室内出血消失。门诊随访至 4 个月，婴儿恢复正常。
病例小结
产科出血是导致产妇死亡的直接原因。妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）很少引起维生素 K 缺乏和严重凝血障碍。一般来说，营养缺乏，用药和肝脏疾病易导致凝血障碍。胎儿和新生儿体内的维生素 K 是通过胎盘的易化扩散从母体进入胎儿体内。上述病例是由美国韦恩州立大学医学院妇产科学 Maldonado 医师等报告，并发表于 Case Reports in Obstetrics andGynecology 上。该病例中，患者出现皮肤瘙痒、早产和血尿，最终被诊断为 ICP 合并病理性维生素 K 缺乏症。
孕期维生素 K 缺乏较为罕见，一旦发生，较为严重。患者如果出现临床症状或实验室检查高度怀疑维生素 K 缺乏，应引起注意。目前尚无有关妊娠期肝内胆汁淤积症 ICP 引起维生素 K 缺乏和凝血障碍的报道。
ICP 导致胆汁酸肝肠循环减少，进而减少回肠末段对脂溶性维生素（D，E，A，K）的吸收。由于胎儿体内维生素 K 来源于产妇，出生时，维生素 K 依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和接触因子 XI 和 XII 比正常成人降低 50%。因此维生素 K 缺乏的孕妇娩出的新生儿更容易发生脑室内出血。
本病例中，患者因妊娠肝内胆汁淤积症导致维生素 K 缺乏。回顾病例，虽然对于熊去氧胆酸存在减少维生素 K 吸收的风险仍存在争议，我们认为熊去氧胆酸治疗可以较早缓解患者瘙痒症状。考虑患者肝功能，吲哚美辛应慎用。
口服维生素 K 的临床应用和吸收效果目前尚不清楚。但是作者认为口服维生素 K 治疗也有一定益处，虽然该种治疗方式并未被接受。建议新生儿预防性应用维生素 K。
总结病例，如果孕妇发生非典型出血，如血尿或主要症状疑似 ICP，应考虑与 ICP 相关的维生素 K 缺乏症，并行相关评估检查。ICP 患者入院分娩或行计划性剖宫产前应进行凝血病组套检查，由于维生素 K 缺乏导致的凝血障碍应立即输新鲜冷冻血浆使 INR 正常化。熊去氧胆酸和维生素 K 应继续应用，避免产后产妇和新生儿死亡。
