主任查房:十万个你没答出的为什么

2015-04-12 22:20 来源:丁香园 作者:ryangyuan
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查房是临床医生的例行公事,也是主任点名提问的高峰时间。答得出就长脸,答不出那可就,额,尴尬了。但是,千奇百怪的问题你真的会回答吗?主任天天要查房,做好功课最重要。

今天,咱们聊聊那些问倒众医生的问题,请接招!


主任提问 一  :产后发现产妇的血红蛋白下降程度超过产时出血估计量,你分析下有那些可能?

一般来说,血常规中血红蛋白降低 1 g/dl时,相当于约 500 ml的失血量。如果产后发现,该产妇的血红蛋白下降程度超过产时出血估计量,那么存在以下几种可能:

1. 产时出血量估计不足

估计出血量的方式至关重要,这些方法包括目测估计法、盆接法、面积法、称重法及比色法等。称重法(收集所有纱布,臀垫等产后称重)、集血器测量等方法可以较准确地估计出血量。一般认为,产时目测的估计出血量大约只能达到实际出血量的一半左右。

2.子宫复旧不良、宫腔积血

此时宫底较高,必要时需扩张宫口,引流积血。

3.补液过多

补液过多致稀释性血红蛋白下降,多见于出血后大量快速补充晶体、胶体,未及时输血。此时要注意警惕心衰。

4.腹腔内出血

见于剖宫产后,少见于软产道裂伤时。

5. 检验结果误差

特指少见情况,如发生护士采血标本或实验室标本弄错等不该发生的失误。有时,实习护士抽血,会在距离患者输液部位很近的血管抽血,这也可能得出离谱的血常规结果。另外,这种情况也和采血的方式和时间有关。静脉血和指尖血的检验结果不一致。晨起空腹时、进食后采血与随机时间采血在结果上也有一定差别。同一医院不同设备的结果也可有差异。

因此,血常规结果并非都能正确反映孕妇的真实情况。在Hb下降的时候,红细胞比容也是重要的指标,要两者结合起来看才能得出比较正确的结论。

除了这些,想提醒大家注意的是,由于孕期体液特有的变化,血管内和组织间都储存了大量的体液。产后72小时内,会有大量组织间液回流入血,使血液稀释约10%-15%,从而使血液较孕期更加稀释,使血红蛋白下降。所以,细心的产科医生会发现,产后血红蛋白有一过性下降,然后又会自然回升哦。


主任提问二:民间流传刚做完手术不能喝鱼汤的说法,有科学依据吗?

有的,鱼肉中含花生四烯酸,在人体被转化成前列腺素,继而影响血小板凝集,影响切口愈合。但食物的影响毕竟有限,有些妇产科医生会让产妇喝鲫鱼汤帮助通乳,不见得伤口愈合有明显的延缓,所以这个问题还是仁者见仁智者见智了。


主任提问三:什么是GnRH-a的「点火效应」?

GnRH-a是促性腺激素释放激素激动剂,其作用机理是与垂体表面 GnRH 受体结合,使 FSH 和 LH 明显下降,又称「药物性卵巢切除」,故可用于巧囊的术后药物辅助治疗。而 GnRH-a 在首次应用时,可短暂性(约1周)刺激 FSH 和 LH 升高(点火效应),使相应的卵巢激素(如雌激素)浓度升高,内膜受较高的雌激素影响而增厚,故出现较大量的阴道出血。

目前临床上应用的 GnRH 激动剂均为注射的缓释剂,一般每 28 天重复注射一次,建议最长不超过 33 天。由于 GnRH-a 注射后开始1-2周内可以短暂升高雌激素水平,之后才出现雌激素的受抑减低。所以在用药后两周左右可有疼痛加重以及阴道出血的现象,称为「点火效应」。一般维持的时间不会太长,如果症状较重,可以对症处理。

一般建议第一针 GnRH-a 在月经周期的第 1-5 天开始注射,以后每 28 天注射1次。如果能除外妊娠的可能,最好在黄体中期(月经周期第 21 天)注射,这样「点火效应」的时间与月经期一致,可以减少一次阴道出血。术后可立即用药,如果正处于月经的前半阶段,用第一针 GnRH-a 时,可以加上孕激素如安宫黄体酮,每天6 mg,共用10天,停孕激素后相当于来一次正常的月经,避免了阴道不规则出血或者出血过多。

一般情况下,用药第一个月无明显反应,第二个月开始出现绝经期症状,其严重程度有较大的个体差异。个别情况下注射GnRH-a可出现一过性血压降低或皮疹等过敏症状,因此第一次注射一定要在院内进行。GnRH-a对肝肾功能的影响小,其与低雌激素血症相关的副反应,可以用反加雌激素来对抗。

因此,GnRH-a 是目前唯一副作用可控的治疗子宫内膜异位症的药物,在发达国家已经成为治疗子宫内膜异位症的一线用药。


主任提问四:为什么妊娠囊内的水叫「羊水」不叫「猪水」?

哈哈哈,让我先笑一会儿。羊水的来源呢,有两种说法:

(1)羊水是古名词,来源为中医阴阳理论。古字中,「羊」和「阳」是相通的。二者同音,代表人类生命之始,离不开阳,故称人类生命起始之源为「羊水」。

(2)另一说法是羊水一词由西医传进中国,其最早起源是希腊。古希腊的妇女认为生产时包裹婴儿的包膜与羊肠类似,故当时的医生以羊膜称呼并沿用下来。故包裹在羊膜里面的液体则称之为羊水,而羊水的英文,词根依然使用的是希腊的一种特有山羊的名字。

主任提问五:异位妊娠可以保守治疗吗,保守治疗的指征是什么?

目前各个版本教科书并没有非常标准和统一的说法。而临床上如果你有机会在不同的医院工作过,或者跟不同的组、不同的上级,面对不同的病人,又或者是病患的期望度不同,每位医生的处理也不太一样。甚至有时候,可以看到HCG 值达4000-5000 IU/L的病人都有保守治疗的,为什么?

这里我介绍一个评分法,最初可能源自北医系统,有些修改(有些系统评分为0-2,有些系统评为1-3),仅供各位参考。

1.包块大小:< 1 cm,0分;1-3 cm,1分;> 3 cm,2分

2.B超征象:囊性、液性暗区,0分;双环征,1分;胎心搏动,2分

3.血HCG(IU/L):<1000,0分;1000-3000,1分;>3000,2分

4.血红蛋白(g/L):>90,0分;80-90,1分;80-60,2分;<60。3分

5.腹部液性暗区表现:0分,无;1分为少量;2分为多量液体

通常情况下0-1分可以单纯期待,2-4分可以保守治疗,>4分就有急诊手术指征了。>6分,必须高度重视。

以上评分仅供参考,适合于住院总或低年资主治医师,值急诊班或过病历时可以快速地做个初步决断,并对预后有大概了解。希望大家有所收获。

感谢丁香园战友马踏残红、zhujingjie、孤狼长 、woo_lipin、蒋俊华jjh、傲剑凌云以及sunfemy对本文做出的贡献!

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编辑: 任杨源

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