胸腰椎爆裂骨折:部分神经功能完整的患者仍需手术

2016-07-13 10:00 来源:丁香园 作者:赵飞
字体大小
- | +

胸腰椎爆裂骨折(thoracolumbar burst fractures,TLBF)的治疗方式包括保守治疗和手术治疗。对于神经功能受损伤,或后纵韧带断裂导致骨折不稳定的患者,目前普遍认为应手术治疗,宜进行神经减压并恢复脊柱的稳定性。对于神经功能完整的 TLBF 患者,也可采用手术治疗,其目的则是使患者可早期活动。

然而,目前关于神经功能完整的 TLBF 患者治疗方案的选择存在较大争议,有些研究认为手术治疗效果明显优于非手术治疗,另外一些研究则证明手术治疗与非手术治疗的疗效无显著差异。因此,美国爱荷华大学医院神经外科的 Patrick 等进行了一项回顾性队列研究,证明部分神经功能完整的 TLBF 患者仍需手术治疗,其成果发表在近期的 Spine 上。

该研究纳入了自 2005 年以来就诊于该科室的所有累及 T11~L2 的神经功能完整的 TLBF 患者,入选标准为:后纵韧带完整;骨折累及椎体的前柱及中柱;胸腰椎损伤分类和严重程度(Thoracolumbar Injury Classification and Severity,TLICS)评分 2 分(神经功能完整 = 0,双柱爆裂骨折 = 2,后纵韧带完整 = 0,总计 2 分)。神经功能受损、骨折脱位、骨折分离移位、压缩骨折的患者被排除在外。

所有入选的患者给予胸腰椎支具外固定,以保护受伤椎体,防止骨折移位引发疼痛。定期复查 X 线片,根据复查结果逐渐开始活动以恢复运动功能。这种非手术治疗通常需要持续 8~12 周。对于经最初的非手术治疗后疼痛无明显缓解,患者无法活动导致无法出院继续非手术治疗的患者,则进行手术治疗。经一定时间的非手术治疗后,仍存在顽固性疼痛的患者,也采用手术治疗。

图 1.jpg
图 1 患者 19 岁男性,从 20 英尺高处跌落致 L1 椎体爆裂骨折,神经功能未受损。CT 扫描(左图)示椎体部分后移,椎管剩余 75%。MRI 矢状位片(中图)示椎管受压,脊柱后凸 3°,但后纵韧带完整。该患者给与非手术治疗,8 年后以「腰腿痛 6 月」复诊,MRI 矢状位片示椎管无明显受压,但是脊柱后凸角度增大为 11°(右图)。该患者给予抗炎药物保守治疗

骨折节段的脊柱后凸角度通过在脊柱侧位片上测量上下两完整终板的角度获得。通过载荷分享分类法(Load Sharing Classification,LSC)评价骨折的粉碎程度及骨折块位置。在 CT 轴位片上测量受伤部位椎管的前后径及其尾侧完整椎管的前后径,两者之比即为剩余椎管的百分比,用于表示椎管狭窄程度。

随访时,对患者进行功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)评分及疼痛视觉模拟(Visual Analogue Scale,VAS)评分。

结果显示:该研究共纳入了 68 例神经功能完整的 TLBF 患者,其中男性 34 例,女性 34 例,平均年龄 49 岁,平均 BMI 指数 29。损伤节段 2 例为 T11,22 例为 T12,24 例为 L1,20 例为 L2。

50 例患者初次就诊后采用非手术治疗后出院,为非手术组;18 例患者初次就诊后经非手术治疗仍然疼痛明显,无法活动,无法出院,故采用手术治疗,为手术组。非手术组有 3 例患者伤后平均 5 月时因顽固性疼痛而再次入院行手术治疗。两组患者的年龄、BMI 指数无显著差异。

图 3.jpg
图 2 患者 53 岁女性,从 8 英尺高处跌落致 L1 椎体爆裂骨折,神经功能未受损。CT 轴位片(左图)示部分椎体后移至椎管。MRI 矢状位片(中图)示后纵韧带完整。该患者保守治疗 5 天,给予胸腰段支具外固定后出院。伤后 18 天因顽固性疼痛再次入院,行 L1 椎体次全切除前路钢板内固定术。术后 18 月腰椎正侧位片(右图)示椎体骨性融合,脊柱力线完好

非手术组患者入院时剩余椎管百分比为 63±12%,脊柱后凸角度为 3±7°,LSC 评分为 5.8±1.3,而手术组的这三项指标分别为 52±14%、8±10°、6.9±1.1,两组间差异均有统计学意义。手术组经手术治疗后,出院时脊柱后凸角度为-2±8°。在随访期内,非手术组与手术组的脊柱后凸角度分别为 13±8°、1±10°,两组间差异有统计学意义。随访资料显示,两组患者的 VAS 评分和 ODI 评分无显著差异。

研究结果提示,非手术治疗可成功治愈大部分神经功能完整的 TLBF 患者,然而,由于疼痛限制了患者的活动,仍有约四分之一的神经功能完整、TLICS 评分为 2 分的 TLBF 患者需手术治疗。

脊柱后凸角度越大、椎管狭窄程度越严重、LSC 评分越高的患者,需要手术治疗的可能性也越大。另外,手术治疗可防止患者出现迟发性脊柱后凸。因此,在确定 TLBF 患者的治疗方案时,除了 TLICS 评分,还应综合考虑临床症状及影像学指标,以为患者选择最恰当的治疗方式。

延伸阅读

1. 无神经损伤的胸腰椎爆裂骨折:保守治疗效果良好

2. 不伴神经损伤的胸腰椎爆裂骨折:费效比保守高于手术

查看信源地址

编辑: 刘芳

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。